3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Общая классификация нпвс

Клинико-фармакологическая характеристика НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) занимают лидирующие позиции по объёмам потребления в мире, что объясняется, в первую очередь, высокой эффективностью при болевом синдроме воспалительного происхождения.

Уникальность НПВС как класса лекарственных средств обусловлена сочетанием противовоспалительного, обезболивающего, жаропонижающего и антитромботического действия. При болях умеренной и высокой интенсивности анальгетическое действие НПВС сильнее, чем у простых анальгетиков (парацетамола), а у некоторых препаратов по силе сравнимо с опиатами.

Из-за большого количества представленных на рынке НПВС перед терапевтом и неврологом довольно часто встаёт вопрос рационального выбора конкретного препарата при состояниях, сопровождающихся болевым синдромом, в особенности при патологии суставов и костно-мышечного аппарата в целом.

Выбор препарата должен осуществляться с учётом риска осложнений фармакотерапии и делаться в пользу средств с наиболее благоприятной переносимостью.

Классификация и механизм действия НПВС

Существует несколько классификаций НПВС, наиболее сложной из которых является классификация по химической структуре, отражающая разнородность в строении молекулы разных НПВС.

В клинической практике принципиальное значение имеет деление НПВС по селективности воздействия на циклооксигеназу (ЦОГ), которая катализирует один из этапов синтеза простагландинов и тем самым отвечает за развитие воспалительной реакции.

Подавление ЦОГ приводит к усилению утилизации арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути, т. е. к повышенному образованию лейкотриенов, которые сужают сосуды и ограничивают экссудацию.

В организме человека присутствует два подвида (изофермента) ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 присутствует практически во всех органах и является тем изоферментом, который работает не только в условиях воспаления, но и в отсутствие такового, и обеспечивает нормальные физиологические процессы (синтез защитной слизи желудка, некоторые этапы кроветворения, фильтрации и реабсорбции в почках). В условиях патологии ЦОГ-1 участвует в развитии воспаления.

ЦОГ-2 в высоких концентрациях обнаруживается в головном мозге, костях, органах женской половой системы, почках; её синтез сильно активируется в условиях воспаления. Считается, что именно ЦОГ-2 принимает участие в синтезе провоспалительных простагландинов, потенциирующих активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), раздражающих болевые рецепторы в очаге воспаления, участвующих в управлении активностью центра тепловой регуляции, способствующих клеточной пролиферации, мутагенезу и деструкции.

Высокая активность ЦОГ-2 обнаружена в эпителиальных раковых клетках и атеросклеротических бляшках, где фермент соответственно тормозит естественные процессы апоптоза и способствует атерогенезу.

Угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2 под воздействием неселективных НПВС способствует развитию побочных эффектов, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ, прежде всего, к гастропатиям (эрозиям и язвам желудка), что особенно актуально в случае необходимости регулярного и длительного приёма НПВС (как правило, при ревматических заболеваниях). Именно поэтому были разработаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 – нимесулид, целекоксиб и другие, что позволило значительно снизить риск подобных осложнений.

Итак, подавление активности ЦОГ дает противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффект. Антиагрегантное действие объясняется способностью НПВС угнетать ЦОГ-1 в тромбоцитах, нарушая образование тромбоксана А2. В качестве антиагреганта в медицинской практике используется только ацетилсалициловая кислота.

У некоторых ингибиторов ЦОГ-2 (нимесулида, мелоксикама, целекоксиба) в клинических исследованиях выявлено противоопухолевое действие в отношении полипозных образований толстой кишки, некоторый антиатеросклеротический эффект, а также благоприятное терапевтическое воздействие при болезни Альцгеймера, однако приведенные свойства требуют дальнейшего изучения.

Фармакокинетика НПВС

Подавляющее большинство НПВС являются слабыми органическими кислотами, поэтому всасываются в кислой среде желудка. В таблице 3 приводятся фармакокинетические параметры наиболее популярных НПВС.

Большинство НПВС имеют малый объём распределения и период полувыведения, однако продолжительность эффекта не всегда зависит от этих параметров, поскольку ключевое значение имеет способность проникать и накапливаться в очаге воспаления.

Короткий период полувыведения снижает риск медикаментозных осложнений. Скорость наступления эффекта в целом зависит от тропности тех или иных препаратов к органам и тканям.

Области применения НПВС

Благодаря уникальному сочетанию фармакологических эффектов НПВС нашли широкое применение в медицине, основные показания к назначению обобщены в табл. 4.

Неблагоприятные побочные реакции

В связи со значительной популярностью НПВС в клинической практике, а также из-за высокого уровня самолечения этой группой препаратов клиницисту необходимо помнить о наиболее частых осложнениях терапии НПВС.

К наиболее распространённым побочным реакциям относится повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), которое наступает в результате угнетения синтеза защитной слизи. В связи с этим возрастает риск повреждения слизистой оболочки пищеварительными соками, прежде всего желудочным.

НПВС могут приводить к развитию так называемых «немых» язв, т. е. язв, протекающих без типичного болевого синдрома из- за наличия у препаратов анальгетической активности. Такие язвы после длительного бессимптомного существования могут манифестировать желудочно- кишечным кровотечением.

Риск развития «немых» язв велик у больных пожилого возраста, поэтому в этой группе пациентов при длительном приеме НПВС необходим регулярный эндоскопический контроль.

Следующим осложнением является «аспириновая астма» (синдром Видаля) — сочетание приступов удушья с крапивницей, ринитом и полипозом слизистой оболочки носа. Поскольку ЦОГ под воздействием НПВС угнетается, арахидоновая кислота утилизируется по пути образования лейкотриенов, которые и вызывают подобное осложнение.

Следует отметить, что многие НПВС (чаще всего неселективные ингибиторы ЦОГ) способны вызывать частичную бронхоконстрикцию или бронхоспазм, поэтому пациентам с бронхиальной астмой или бронхоспазмом на НПВС в анамнезе эти препараты назначают с большой осторожностью или не используют их вообще.

Неселективные НПВС блокируют ЦОГ-1 в почках, что ведёт к нарушению фильтрации и реабсорбции, провоцирует задержку воды, электролитов в организме и провоцирует отёки. Задержка жидкости опасна у больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью, поэтому при применении НПВС им необходим более тщательный контроль гемодинамических показателей, а иногда и коррекция доз кардиологических лекарственных средств. Некоторые НПВС (например, диклофенак) обладают выраженной нефротоксичностью.

Геморрагический синдром чаще всего наблюдается при использовании ацетилсалициловой кислоты, поскольку препарат необратимо ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает антикоагулянтными свойствами. Тем не менее нужно помнить, что при совместном назначении НПВС и антитромботических средств риск кровотечений повышается.

Гепатотоксические реакции (от незначительного повышения уровня печёночных ферментов до более тяжёлых форм) могут наблюдаться при применении препаратов, метаболизирующихся в печени. Факторами риска являются злоупотребление алкоголем, наличие болезней печени и параллельный приём гепатотоксичных лекарств.

Тяжёлым осложнением является синдром Рейе, который представляет собой острую токсическую энцефалопатию с отёком головного мозга и жировую дегенерацию внутренних органов, прежде всего печени. При этом явления воспалительного заболевания головного мозга отсутствуют.

Побочная реакция встречается при назначении ацетилсалициловой кислоты на фоне вирусной инфекции (грипп, ветряная оспа, корь). Симптоматика может развиться в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев страдают дети до 15 лет. Заболевание может остановиться на начальной стадии, но чаще всего отягощается до прекоматозного или коматозного состояния.

Число случаев синдрома Рейе в развитых странах очень мало в связи с запретом на назначение ацетилсалициловой кислоты детям с лихорадкой, вызванной гриппом.

НПВС способны снижать фертильность и оказывать негативное влияние на плод, поэтому их применение у беременных женщин и женщин, планирующих беременность, нежелательно.

Заключение

НПВС обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгетического, жаропонижающего и антитромботического действия, что позволяет контролировать течение многих заболеваний.

Успех фармакотерапии во многом зависит от знания особенностей действия отдельных НПВС, которое обеспечивает индивидуальный подход при подборе препарата конкретному больному. К этим особенностям прежде всего относится степень проникновения в ткани, на которые необходимо воздействовать фармакологически, а также профиль переносимости, учёт которого важен для профилактики развития осложнений терапии, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта при длительном лечении.

Читать еще:  Польза и вред блокады позвоночника

Механизмы действия НПВС

НПВС – группа лекарственных средств, которые обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Они угнетают биосинтез простагландинов. НПВС вызывают блок или угнетение перехода циклооксигеназы в активный фермент. В результате резко уменьшается образование противовоспалительных простагландинов типов Е и F. В Юсуповской больнице врачи назначают пациентам НПВС, оказывающие минимальное побочное действие.

Для предотвращения побочных эффектов при подборе дозы и препарата учитывают возраст пациента, основное заболевание и сопутствующую патологию. Врачи определяют показания и противопоказания к назначению НПВС с помощью современных европейских, японских и американских диагностических аппаратов. Профессора, врачи высшей категории внимательно анализируют все изменения, которые происходят в организме пациента во время приёма НПВС. В случае появления нежелательных эффектов отменяют препараты или заменяют более безопасными.

НПВС обладают противовоспалительным, анальгезирующим, антиагрегантным, жаропонижающим эффектом. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подбирают препарат в зависимости от механизма действия НПВС. НПВС пролонгированного действия позволяют уменьшать кратность приёма препарата и побочные действия НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства пациенты могут принимать внутрь в виде таблеток, порошков или капсул. Вводят НПВС внутримышечно и внутривенно. Путь приёма НПВС определяет врач.

Механизм противовоспалительного действия НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства обладают противовоспалительным действием широкого спектра. НПВС уменьшают проявления воспалительного процесса любой происхождения, угнетают процессы выхода жидкости из крови в ткани при остром воспалении и пролиферативную активность фибробластов при хроническом воспалении. Препараты мало влияют на изменения структуры клеток, тканей и органов, сопровождающиеся нарушением их жизнедеятельности.

Подавление фазы экссудации связано с блокадой циклооксигеназы, торможением выработки простагландинов и тромбоксана А2. Это приводит к уменьшению красноты, отёка и боли. Благодаря угнетению образования тромбоксана А2 и активности гиалуронидазы нормализуется микроциркуляция. Блокируя синтез простагландинов, НПВС уменьшают проницаемость стенки сосудов и проникновение в ткани плазменных факторов. При этом угнетается деление фибробластов, продукция коллагена и мукополисахаридов, образование соединительной ткани и ревматических гранулём.

НПВС не тормозят деструктивные процессы в костной и хрящевой ткани. Препараты подавляют способность хондроцитов секретировать ингибиторы «разрушающих» протеолитических ферментов. В связи с этим ферменты накапливаются и разрушают хрящевую и костную ткань. Под воздействием НПВС снижается выработка протеинов, необходимых для регенерации костной и хрящевой ткани. Процесс восстановления в головках костей нарушается из-за подавления кровоснабжения в очаге воспаления. Только пироксикам не вызывает деструкции костей и хрящей, поскольку блокирует интерлейкин-1, стимулирующий синтез «разрушающих» протеолитических ферментов. Максимально выражен противовоспалительный эффект у пиразолонов (кроме амидопирина и анальгина).

Классификация НПВС по противовоспалительной активности

К НПВС с высокой противовоспалительной активностью относят следующие препараты:

  • ацетилсалициловую кислоту (аспирин);
  • лизинмоноацетилсалицилат;
  • фенилбутазон;
  • дифлунизал;
  • индометацин.

Выраженным противовоспалительным эффектом обладают клофезон, сулиндак, этодолак, диклофенак-натрий, пироксикам. Оказывают мощное противовоспалительное действие теноксикам, лорноксикам, мелоксикам. К эффективным НПВС с выраженным противовоспалительным действием относят набуметон, ибупрофен, напроксен-натрий, кетопрофен. Тиапрофеновая кислота, фенопрофен и целекоксиб также обладают сильным противовоспалительным эффектом.

К НПВС со слабой противовоспалительной активностью относят:

  • мефенамовую кислоту,
  • этофенамат;
  • метамизол;
  • аминофеназон;
  • пропифеназон;
  • фенацетин;
  • парацетамол;
  • кеторолак.

При подборе индивидуальной схемы терапии врачи Юсуповской больницы учитывают выраженность противовоспалительных свойств НПВС.

Анальгетики

НПВС относятся к группе неопиатных анальгетиков. Они эффективно подавляют слабую боль и болевой синдром умеренной интенсивности. По активности НПВС уступают наркотическим анальгетикам. Они оказывают слабое анальгезирующее действие при висцеральной и острой травматической боли. При боли, развившейся вследствие воспаления, наиболее активные НПВС не менее эффективные, чем опиатные анальгетики. При хронической упорной боли у пациентов со злокачественными новообразованиями онкологи назначают НПВС могут одновременно с опиатными анальгетиками.

Болеутоляющее действие НПВС складывается из периферического и центрального механизмов. Периферическая составляющая тесно связана с противовоспалительным действием. НПВС уменьшают экссудацию (процесс выхода воспалительной жидкости из крови в ткани) и снижают выраженность боли. Под воздействием НПВС уменьшается воспалительный отёк, оказывающий давление на болевые рецепторы тканей. Уменьшается и воздействие на нервные окончания биологически активных веществ (простагландинов, брадикинина, гистамина, серотонина). Угнетение продукции простагландинов уменьшает вызываемую ими повышенную чувствительность болевых рецепторов к действию других механических и химических раздражителей.

Центральный компонент анальгезирующего действия НПВС заключается в снижении уровня простагландинов структурах головного мозга, участвующих в проведении боли, угнетении поступления болевых импульсов по восходящим путям спинного мозга, в область таламуса. Наиболее сильным анальгетическим действием обладают индометацин, ибупрофен, кетопрофен, диклофенак натрия, напроксен. Несколько слабее обезболивают метамизол натрия (анальгин), ацетилсалициловая кислота.

Классификация НПВС по селективности

К селективным ингибиторам ЦОГ-1 относятся низкие дозы аспирина. При длительном применении эти НПВС способствуют развитию гастроэнтеропатии с образованием эрозий и язв, геморрагических осложнений, интерстициального нефрита. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – это диклофенак, ибупрофен, кеторолак, напроксен, индометацин, кетопрофен, этодолак, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, пироксикам, метамизол, а также большинство других современных НΠΒС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают минимальным количеством побочных эффектов в сравнении со стандартными ΙΙΠΒС. При их приёме в высоких дозах риск осложнений сохраняется. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся мелоксиками нимесулид.

Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб) по своей эффективности не уступают, а по безопасности значительно превосходят вышеуказанные НПВС. Они выпускаются в таблетках. Инъекционные формы этих НПВС отсутствуют.

Запишитесь на приём к неврологу по телефону Юсуповской больницы. Врачи клники неврологии проведут обследование, установят точный диагноз, подберут наиболее эффективный и безопасное НПВС, объяснят, как принимать препарат.

Общая классификация нпвс

После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 году, НСПВП прочно заняли свое место в медикаментозной терапии различных заболеваний, проявляющихся болью или воспалением. Их широкую распространенность обеспечило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыкания. Большинство этих препаратов считаются достаточно безопасными и продаются без рецептов.

Механизм действия

Большинство препаратов этой группы являются неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы, подавляя действие обоих его разновидностей ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Циклооксигеназа отвечает за выработку простагландинов и тромбоксана из арахидоновой кислоты, которая в свою очередь получается из фосфолипидов клеточной стенки за счет фермента фосфолипаза A2. Простогландины среди прочих функций являются посредниками и регуляторами в развитии воспаления. Данный механизм был открыт Джоном Вейном, получившим впоследствии Нобелевскую премию за свое открытие.

Классификация НПВП

В зависимости от химической структуры и характера активности НПВП классифицируются следующим образом [1] :

Кислоты

  • Салицилаты:ацетилсалициловая кислота (аспирин), дифлунизал, лизинмоноацетилсалицилат.
  • Пиразолидины:фенилбутазон.
  • Производные индолуксусной кислоты:индометацин, сулиндак, этодолак.
  • Производные фенилуксусной кислоты:диклофенак.
  • Оксикамы:пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам.
  • Производные пропионовой кислоты:ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота.

Некислотные производные

  • Алканоны: набуметон.
  • Производные сульфонамида:нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб.

Показания

Препараты данной группы обычно используются при острых и хронических заболеваниях сопровождающихся болью и воспалением. В настоящее время проводятся исследования направленные на возможность влияния на колоректальный рак, а так же по их эффективности в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Читать еще:  Описание и причины возникновения

Наиболее часто НСПВП назначаются при следующих состояниях:

Побочные эффекты

Широкое распространение НСПВП заставило обратить внимание на побочные эффекты этих сравнительно безопасных препаратов. Наиболее часто встречаются эффекты связанные с пищеварительным трактом и почками.

Все эффекты дозо-зависимые, и достаточно серьёзные чтобы ограничить применение этой группы препаратов. В США из всех госпитализаций, связанных с применением лекарственных средств, 43 % приходятся на НСПВП, большинство из которых можно было избежать.

Побочные реакции отмечаются при длительном приеме НПВС (например, при лечении остеохондроза) и заключаются в поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием язв и кровотечений. Этот недостаток НПВС неизбирательного действия послужил причиной разработки препаратов нового поколения, блокирующих только ЦОГ-2 (фермент воспаления) и не влияющих на работу ЦОГ-1 (фермента защиты). Таким образом, препараты нового поколения, практически лишены основных побочных эффектов (поражение слизистой оболочки органов пищеварительного тракта), связанных с длительным приемом неселективных НПВС.

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Большинство этих эффектов связаны с прямым или косвеным раздражением слизистой желудочно-кишечного тракта. Являясь в большинстве своем кислотами они оказывают прямое раздражающее действие на слизистую желудка. Ингибиция ЦОГ-1 приводит к снижению простагландинов, и как следствие понижению защитных свойств пристеночной слизи.

Наиболее частые проявления:

Риск изъязвления напрямую зависит от дозы и продолжительности лечения. Для снижения вероятности язвообразования необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение минимального периода времени. Данные рекомендации как правило игнорируются.

Фактор, от которого зависят площадь и скорость возникновения повреждения слизистой оболочки желудка, — внутрижелудочное значение рН. Чем выше рН, тем меньше зона кровоточивости слизистой оболочки [2] . Поэтому при длительном приёме НПВП возникает необходимость проводить внутрижелудочное исследование рН.

Так же частота развития нежелательных эффектов со стороны ЖКТ зависит от препарата: так считается, что Индометацин, Кетопрофен и Пироксикам наиболее часто вызывают побочные явления, в то время как ибупрофен (малые дозы) и диклофенак сравнительно редко.

Некоторые препараты выпускаются в специальных оболочках, растворяющихся в кишечнике и проходящие неизменными через желудок. Счиается, что это позволяет снизить риск развития побочных эффектов. В то же время — учитывая механизм развития побочных эффектов, нельзя с точностью утверждать о подобных свойствах.

Побочные эффекты со стороны ЖКТ можно уменьшить применяя препараты из группы блокаторов протонной помпы, таких как Омепразол. Несмотря на эффективность данной методики, продолжительная терапия по этой схеме будет экономически невыгодна.

Со стороны почек

Механизм данных побочных эффектов скорее всего связан с модификацией почечного кровотока, регулируемого простагландинами, на которые действуют НСПВП.

Побочные эффекты связанные с нарушением функции почек:

НСПВП, особенно в сочетании с другими нефротоксичными препаратами, могут вызывать почечную недостаточность.

Сравнительно редко возникают следущие осложнения:

Беременность

Не рекомендуется применять препараты группы НСПВП при беременности, особенно в третьем триместре. Хотя прямых тератогенных эффектов не выявлено, считается, что НСПВП могут вызвать преждевременное закрытие артериального протока (Боталлова протока) и почечные осложнения у плода. Так же имеются сведения о преждевременных родах. Несмотря на это, аспирин в сочетании с гепарином успешно применяется у беременных с антифосфолипидным синдромом.

Считается, [кем?] что парацетамол безопасен и хорошо переносится во время беременности. Необходимо строгое соблюдение дозового режима в связи с повышенным риском печеночной недостаточности.

Фотосенсибилизация

Фотодерматиты являются часто наблюдаемыми побочными эффектами многих НПВП (Moore, 2002).

Прочие осложнения

Также встречаются следующие осложнения: повышение печеночных ферментов, головная боль, головокружение.

Не являются типичными, но встречаются: сердечная недостаточность, гиперкалиемия, спутанность сознания, бронхоспазм, сыпь.

Тема: Нестероидные противовоспалительные средства

План лекции:

1. Нестероидные противовоспалительные средства – определение, механизм действия, классификация.

2. Общие черты нестероидных противовоспалительных средств (основные лечебные эффекты).

3. Особенности фармакокинетики нестероидных противовоспалительных средств.

4. Показания к назначению нестероидных противовоспалительных средств.

5. Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств.

6. Клинико-фармакологическая характеристика отдельных препаратов.

Заболеваниями суставов страдают 355 миллионов человек в мире, из них в России – 10 миллионов человек. Как правило, эти больные лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами. Нестероидные противовоспалительные средства ежегодно во всём мире применяют более 300 миллионов человек, причём лишь 100 миллионов пациентов – по назначению врача, остальные – в качестве безрецептурных препаратов.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – к этой группе относят препараты, которые не обладают гормональной активностью глюкокортикостероидов, но препятствуют развитию патофизиологических механизмов воспаления и устраняют его признаки, при этом не влияют на причину воспалительной реакции.

Главным элементом механизма действия нестероидных противовоспалительных средств является угнетение (ингибирование) синтеза простагландинов – медиаторов воспаления. Фермент, подавляющий синтез простагландинов, называется циклооксигеназой (ЦОГ), существуют две изоформы этого фермента. ЦОГ-1 присутствует в норме и контролирует образование простагландинов, выполняющих защитную функцию (простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов, почечный кровоток). Ингибирование ЦОГ-1 снижает воспаление и обеспечивает нежелательные реакции со стороны внутренних органов. ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует и образуется из ЦОГ-1 только в зоне воспаления. Фермент ЦОГ-2 подавляет синтез простагландинов, поддерживающих длительную воспалительную реакцию. Таким образом, предполагается, что противовоспалительное действие нестероидных противовоспалительных средств обусловлено ингибированием фермента ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1.

Итак, нестероидные противовоспалительные средства по своему механизму действия призваны блокировать фермент ЦОГ, но поскольку существуют две разновидности ЦОГ, то, естественно, что лекарственные средства с противовоспалительной активностью могут проявлять сродство к ним, выраженное в различной степени. Поэтому все нестероидные противовоспалительные средства подразделяются на две группы – неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и селективные ингибиторы ЦОГ-2.

К нестероидным противовоспалительным средствам – неселективным ингибиторам ЦОГ-1 и ЦОГ-2 относят две подгруппы лекарственных средств.

I подгруппа – нестероидные противовоспалительные средства с выраженной противовоспалительной активностью:

а) салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин), лизинмоноацетилсалицилат (аспизол);

б) пиразолидины: фенилбутазон;

в) производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол), сулиндак (сулинда, клинорил);

г) производные фенилуксусной кислоты: диклофенак (ортофен, вольтарен);

д) производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен, нурофен), напроксен (напросин), флурбипрофен (флугалин), кетопрофен (кнавон), тиапрофеновая кислота (сургам);

е) оксикамы: пироксикам (фельден).

II подгруппа – нестероидные противовоспалительные средства со слабой противовоспалительной активностью (анальгетики – антипиретики):

а) производные антраниловой кислоты: мефенаминовая кислота (понстел)4

б) пиразолоны: метамизол (анальгин);

в) производные парааминофенола: парацетамол (ацетаминофен);

г) производные гетероарилуксусной кислоты: кеторолак (кетанов).

К нестероидным противовоспалительным средствам – селективным ингибиторам ЦОГ-2относят следующие лекарственные средства:

С клинической точки зрения нестероидным противовоспалительным средствам свойственен ряд общих черт:

1) неспецифичность противовоспалительного действия, т. е. тормозит любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей;

2) сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия;

3) сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением их из организма;

4) тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.

Противовоспалительный эффект. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют преимущественно фазу экссудации воспаления. Наиболее мощные препараты (индометацин, диклофенак, фенилбутазон) действуют также и на фазу пролиферации (уменьшают синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. По степени выраженности противовоспалительного эффекта препараты можно расположить в следующей последовательности: индометацин > диклофенак > пироксикам > фенилбутазон > напроксен > ибупрофен > анальгин > аспирин. Парацетамол противовоспалительным действием практически не обладает, поэтому не все авторы относят его к группе нестероидных противовоспалительных средств. по противовоспалительной активности все нестероидные противовоспалительные средства уступают глюкокортикостероидам.

Читать еще:  Почему так важно восстановить хрящевую ткань в суставах

Анальгезирующий эффект. Подавляют, в основном, слабую и умеренную боль, в происхождении которой ведущую роль играют простагландины. Нестероидные противовоспалительные средства проникают в ЦНС и подавляют в ней активность ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что, в свою очередь, подавляет таламические центры болевой чувствительности. Анальгезирующий эффект также связан и с уменьшением экссудации и ослаблением механического давления на болевые рецепторы в тканях.

По степени выраженности анальгетического эффекта препараты можно расположить в следующей последовательности: кеторолак > диклофенак > индометацин > анальгин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > парацетамол > фенилбутазон > аспирин. Однако перечисленные препараты сильно различаются по своей переносимости, а различия в обезболивающем действии в значительной мере могут быть нивелированы дозировками.

Преимуществом нестероидных противовоспалительных средств перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость.

При тяжёлом болевом синдроме, связанном с травмой, инфарктом миокарда, нестероидные противовоспалительные средства нельзя серьёзно рассматривать в качестве средств неотложной помощи, хотя к их назначению иногда прибегают (внутривенно анальгин, баралгин). В подобных ситуациях для усиления анальгетического эффекта препараты обычно комбинируют с транквилизаторами (сибазон) или антигистаминными (димедрол), но и в таких комбинациях анльгетики-антипиретики (кроме кеторола) уступают по надёжности опиоидным анальгетикам.

Жаропонижающий эффект. Он обусловлен угнетением синтеза простагландинов в ЦНС и уменьшением их влияния на центр терморегуляции. Частично жаропонижающее действие нестероидных противовоспалительных средств связано с подавлением синтеза эндогенных пирогенов в нейтрофилах, моноцитах и ретикулоцитах. Нестероидные противовоспалительные средства действуют только при лихорадке, на нормальную температуру они не влияют, чем и отличаются от «гипотермических» средств (например: хлорпромазин). По степени выраженности жаропонижающего эффекта препараты можно расположить в следующей последовательности: диклофенак > пироксикам анальгин >> индометацин > напроксен > ибупрофен > парацетамол > фенилбутазон > аспирин.

Антиагрегантный эффект. В результате ингибирования ЦОГ в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегантной способностью обладает аспирин, который необратимоподавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (5 – 7 дней). Антиагрегантный эффект других нестероидных противовоспалительных средств слабее и является обратимым.

Особенности фармакокинетики нестероидных противовоспалительных средств:

● все хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте;

● практически на 100 % связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом другие лекарства, а у новорождённых вытесняют билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии. Наиболее опасны в этом отношении аспирин и фенилбутазон;

● большинство проникают в синовиальнуй жидкость суставов;

● метаболизируются в печени;

● выделяются через почки.

Нестероидные противовоспалительные средства эффективны:

● при ревматологических заболеваниях: ревматизм, ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилоартрит, реактивные артриты. Следует помнить, что при ревматоидном артрите нестероидные противовоспалительные средства оказывают только симптоматический эффект, не влияя на течение заболевания.

● при неревматических заболеваниях опорно-двигательного аппарата: деформирующий остеоартроз, миозиты, тендовагиниты, бытовые и спортивные травмы. Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей, кремов, гелей.

● при неврологических заболеваниях: невриты, полиневриты, невралгии, радикулиты, люмбаго.

● при почечной и печёночной коликах (в сочетании со спазмолитиками).

● при болевом синдроме различной этиологии (в том числе при головной, зубной и послеоперационных болях).

● при дисменорее (чаще всего при первичной дисменорее, первичная дисменорея – болезненные менструации, связанные с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции простагландинов, частота встречаемости от 60 до 92 %, пик встречаемости дисменореи приходится на 17 – 18 лет).

● при лихорадке (как правило, если температура тела превышает 38 – 38,5 ° С).

● При профилактике артериальных тромбозов.

Все нестероидные противовоспалительные средства имеют сходные по проявлениям нежелательные эффекты. Даже кратковременный приём небольших доз нестероидных противовоспалительных средств способен вызвать нежелательные эффекты. Американские исследователи подсчитали, что нестероидные противовоспалительные средства вызывают около 16,5 тысяч смертей в год. Примерно столько же больных в США ежегодно погибает от СПИДа. Для сравнения: эта смертность в три раза больше, чем от бронхиальной астмы и почти в 4 раза выше, чем от рака шейки матки.

Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 3287 | Нарушение авторских прав

Классификация нпвс:

— по воздействию на ЦОГ

1 .Селективное воздействие на ЦОГ-1 Аспирин(малые дозы)

2.Селективное воздействие на ЦОГ-2 Мелоксикам

3.Воздействие на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 Все НПВС

-по выраженности противовоспалительной активности

1 с выраженной противовоспалительной активностью

1.1 Салицилаты Ацетилсалициловая кислота (аспирин), Дифлунизал, Лизинмоноацетилсалицилат

1.2.Пиразолидины Фенилбутазон, Оксифенилбутазон, Клофезон

1.3.Производные индолуксусной кислоты Индометацин, Сулиндак, Этодолак

1.4.Производные фенилуксусной кислоты Диклофенак

1.5-Оксикамы Пероксикам, Теноксикам, Мелоксикам

1.7.Производные пропионовой кислоты Ибупрофен, Напроксен, Фенпрофен, Флурбипрофен, кетопрофен, Тиапрофеновая кислота

2 со слабой противовоспалительной активностью

2.1.Производные антраниловой кислоты Мефенамовая кислота, Этофенамат

2.2.Пиразолоны Метамизол, Аминофеназон, Пропифеназон

2.3.Производные парааминофенола Фенацетин, Парацетамол

2.5.Производные гетероарилуксусной кислоты Кеторолак

Общие клинические свойства нпвс:

1. Сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и обезболивающего эффекта

2.Неспецифичность противовоспалительного эффекта (нет связи с этиологией воспаления )

3. Быстрота действия

4. Выраженность подавления острого воспаления

5. Отсуствие явного влияния на иммунную систему

6. Уменьшение адгезии тромбоцитов.

Нпвс: время наступления эффектов:

* противовоспалительного-через 3-4 дня

* десенсибилизирующий -через 3 и» месяцев. (В.Г.Кукес 1991 год)

Показания к применению:

1. Ревматические заболевания (ревматизм,ревматоидный артрит,подагрический и псориатический артриты,спондиллит-болезнь Бехтерева, синдром Рейтера). При больших коллагенозах (СКВ, склеродермия и др.) НПВС , как правило , малоэффективны.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата (остеартроз, миозит, тендовагинит, травма). Иногда достаточно применения местных лекарственных форм (мази, кремы, гели).

3. Неврологические заболевания (невралгия.радикулит).

4. Почечная, печеночная колика.

5. Болевой синдром различной этиологии (головная и зубная боль, послеоперационные боли).

6. Лихорадка(при температуре свыше 38.5 градусов С).

7. Профилактика артериальных тромбозов.

8. Дисменорея(при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки из-за гиперпродукции пг-Р2альфа.

Показаны:Напроксен(особенно натриевая соль), Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен. Они назначаются при первом появлении болей 3-х дневным курсом или накануне месячных.

Нпвс: нежелательные реакции

Нежелательный эффект/факторы риска

%-эрозии и язвы желудка

•кровотечения и перфорации

Факторы риска НПВС-гастродуоденопатии:

1 .Возраст старше 65 лет

З.Заболеваия ЖКТ в анамнезе

4.Сопутствующий прием ГКС, иммуносупрессантов

5.Длительный прием НПВС

6.Прием больших доз НПВС

7.Одновременный прием двух или более НПВС Наиболее токсичны аспирин, индометацин, пироксикама.

блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклина, приводящей к сужению сосудов и снижению почечного кровотока, снижению клубочковой фильтрации, диуреза, нарушению водно-электролитного обмена(фенилбутазон и индометацин);

прямого воздействия на паренхиму почек с развитием интерстициального нефрита(«анальгетическая нефропатия»)-фенацетин.

Факторы риска нефротоксичности: 1 .Возраст старше 65 лет 2.Цирроз печени 3.Снижение объема циркулирующей крови 4.Заболевания почек в анамнезе 5.Длительный прием НПВС 6.Одновременный прием диуретиков.

Апластическая анемия и агранулоцитоз характерны для пиразолидинов, пиразолонов(Фенилбутазон, ОксифенилбутазоН)Клофезон;Аминофеназон, Пропифеназон) Коагулопатии в виде торможения агрегации тромбоцитов и умеренного торможения образования протромбина в печени (риск кровотечений).

В легких случаях изменение активности ферментов печени, в тяжелых-желтуха, гепатит.

Спазм (чаще при приеме аспирина)

Пролонгация беременности и замедление родов

Реакции гиперчувствительности (аллергия): сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайела и Стивена — Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит (пиразолоны и пирразолидоны)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector