1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Когда возникает необходимость операции

Какие операции делают при разных видах плоскостопия у взрослых

Основная задача лечения плоскостопия – это нормализация свода стопы. При I степени заболевания это можно сделать без хирургического вмешательства. Зачастую исправить ситуацию удается с помощью коррекции образа жизни и ношения ортопедической обуви. Однако плоскостопие II-III степени можно вылечить лишь с помощью операции.

В ортопедии выделяют продольный и поперечный своды стопы. Первые располагаются вдоль ступни и поддерживаются мышечно-связочным аппаратом. Основную роль в укреплении этих сводов играет длинная подошвенная связка. Именно ее пластику чаще всего выполняют в случае развития продольного плоскостопия.

Рентген плоской стопы.

Любопытно! По статистике, Hallux Valgus разной степени выявляют у 100% пациентов с поперечным плоскостопием. Во время хирургического вмешательства врачам приходится одновременно устранять обе патологии.

Показания и цели хирургического лечения

Плоскостопие – это серьезное ортопедическое заболевание, ведущее к прогрессивному нарушению функций стопы. Оно вызывает сильные боли и трудности при ходьбе, доставляющие человеку немало страданий. Операция помогает устранить болезненные симптомы и вернуть ступням приятный внешний вид.

Основные принципы оперативного лечения плоскостопия:

  1. Дифференцированный подход, учет степени деформации и вариабельности анатомо-функционального строения стопы.
  2. Устранение всех компонентов плоскостопия и исключение их повторного появления в будущем.
  3. Прочное соединение костных структур с целью ранней активизации пациентов и восстановления подвижности пальцев.
  4. Обязательно сохранение всех точек опоры (пяточная кость, головки I и V плюсневой кости) при лечении разных видов плоскостопия.

Фото до и после операции.

Отметим, что после операций на ступнях пациент не нуждается в ношении гипса и ходьбе с костылями. Уже на следующий день он может свободно вставать с постели, предварительно надев специальную обувь. В туфлях Барука больному необходимо ходить на протяжении нескольких недель после хирургического вмешательства.

Факт! Операция при плоскостопии позволяет быстро восстановить функции стопы. В большинстве случаев пациенты возвращаются к привычному образу жизни уже спустя 3 месяца.

Хирургические вмешательства при продольном плоскостопии

Когда возникает необходимость коррекции продольного плоскостопия, врачи делают операции на внутренней и/или задней части стопы. При слабовыраженной деформации они выполняют пластику связок и сухожилий. В более тяжелых случаях им приходится делать операции на костях предплюсны.

Таблица 1. Особенности разных видов хирургических вмешательств.

ОперацияЦель и особенности проведенияПоказания
Пластика длинной подошвенной связкиСуть операции заключается в укорочении и укреплении связки, удерживающей продольный свод. Основная цель пластики – устранить связочный компонент плоскостопия.Операция показана лицам с ослабленным мышечно-связочным аппаратом стопы. В большинстве случаев ее делают вместе с артродезом подтаранного сустава.
Подтаранный артродезПомогает исправить патологическое положение костей стопы. В ходе артродеза врачи устанавливают больному специальный титановый имплант. Все манипуляции они выполняют через разрез размером 1,5-2 см. После нормализации функций стопы имплант удаляют. Как правило, это происходит через несколько лет.Подтаранный артродез наиболее эффективен в возрасте 10-20 лет, когда стопы продолжают расти. Операция позволяет исправить плоскостопие I-II степени. При более тяжелых деформациях ее дополняют пластикой сухожилий и связок.

Факт! Лицам старше 30 лет артродез делать не рекомендуется из-за риска развития стойкого болевого синдрома.

АртродезированиеСуть артродезирования заключается в обездвиживании некоторых костей предплюсны. Врачи могут соединять между собой пяточную, таранную, ладъевидную кости. С этой целью они используют специальные винты. Подобная манипуляция позволяет укрепить свод стопы и убрать костный компонент плоскостопия.С помощью артродезирования можно исправить продольную деформацию любой тяжести. В сложных ситуациях артродез комбинируют с остеотомией пяточной кости.
Остеотомия пяточной костиВо время операции хирург распиливает пяточную кость. Образовавшиеся костные фрагменты он устанавливает в нужном положении и соединяет с помощью титановых винтов. Таким образом врач корректирует взаиморасположение суставов стопы и создает нормальный свод.Медиализирующую остеотомию рекомендуется использовать для борьбы с плоско-вальгусной деформацией стопы. Методика больше подходит для лиц старшего возраста. У детей и подростков ее практически не используют.
Комбинированные операцииПри их выполнении хирурги сочетают сразу несколько различных методик. Комбинированные хирургические вмешательства позволяют добиться более выраженных и стойких результатов.Показаны при тяжелом осложненном плоскостопии. Они необходимы практически всем пациентам, у которых был выявлен Hallux Valgus.

Медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом.

Не так давно ученые провели исследование и выяснили, какие методики наиболее эффективны в лечении продольного плоскостопия. Лучшим методом коррекции оказалась медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом. Она дает хороший клинический результат и редко приводит к осложнениям. В отличие от подтаранного артродеза, после такого лечения больному не требуется повторное хирургическое вмешательство.

Любопытно! О слабости связочного аппарата говорит появление так называемого «эластичного плоскостопия». Для патологии характерно уплощение свода стопы при ходьбе. В состоянии покоя ступни приобретают нормальный вид.

Операции при поперечном плоскостопии

При данной патологии врачи выполняют хирургические вмешательства на переднем отделе стопы. Чаще всего они выполняют остеотомию (Chevron или Scarf) I плюсневой кости. При необходимости они дополняют ее пластикой мышц, связок, сухожилий. Подобная операция позволяет исправить не только поперечную, но и вальгусную деформацию стопы.

Довольно часто врачи обнаруживают у пациентов экзостозы (костные наросты) и молоткообразную деформацию II-V пальцев. Первые они удаляют методом Шеде, вторые исправляют с помощью резекции или остеотомии. Таким образом больным с поперечным плоскостопием одновременно могут выполнять сразу несколько хирургических вмешательств. Подобный подход позволяет качественно исправить имеющиеся дефекты.

Лечение комбинированного плоскостопия

Поперечно-продольное плоскостопие – это наиболее тяжелая форма заболевания. У человека деформируются сразу оба свода, а стопа становится абсолютно плоской. Лечить патологию довольно тяжело.

Цели операций при комбинированном плоскостопии:

  • восстановление сводов стопы;
  • надежная неподвижная фиксация костей;
  • исправление деформаций I пальца;
  • удаление экзостозов;
  • коррекция молоткообразной деформации.

Операция продольно-поперечной деформации.

При поперечно-продольном плоскостопии человеку делают сразу несколько вмешательств. Например, больному одновременно выполняют операцию Шеде, остеотомию Scarf и артродезирование некоторых суставов плюсны. Как правило, врачи стараются сделать все за одно хирургическое вмешательство.

Восстановительный период после таких операций длится дольше, чем в остальных случаях. К счастью, пациентам не требуется гипс или костыли. В худшем случае им придется походить с фиксирующими спицами, которые снимут вместе со швами уже через 2 недели.

Факт! При тяжелом продольном плоскостопии человеку требуется пластика сухожилий задних большеберцовых мышц и краевая подкожная тенотомия ахиллова сухожилия. После такого хирургического вмешательства больному накладывают гипс, а ходить разрешают только с костылями.

Сколько стоит операция

В России цены на хирургическое лечение плоскостопия начинаются с 30 000 рублей. Отметим, что в сумму не включена стоимость предоперационного обследования, анестезии, расходных материалов и имплантов. Если же в ходе операции врачи делают сразу несколько манипуляций – лечение обойдется еще дороже. К примеру, минимальная стоимость SCARF-остеотомии в комбинации с подтаранным артродезом – 35 000 рублей.

Если посчитать, в сумме лечение за границей стоит ненамного дороже, чем в России. В Чехии за операцию и реабилитацию вы заплатите евро. В Германии – от 7 тысяч евро, в Израиле от 7 тысяч долларов (без реабилитации!). Так что если вы хотите оперироваться в Европе – поезжайте в Чехию.

Как проводится ангиопластика артерий ног

В последнее время отмечено совершенствование методов лечения сосудистых заболеваний ног. Современное медицинское оснащение, лекарственные средства позволили врачам выйти на новый уровень диагностики и оперативных процедур. Сегодня ангиопластика артерий нижних конечностей признана передовой высокотехнологичной процедурой.

Когда возникает необходимость операции

Просвет артериальных сосудов нижних конечностей сокращается часто вследствие образования атеросклеротических бляшек. Причиной таких образований становятся холестериновые отложения в области артериальной стенки сосуда.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей показана при опасных симптомах, вызванных следующими негативными процессами:

  • ишемическими поражениями сосудов;
  • окклюзионным или воспалительным заболеванием периферических артерий;
  • реноваскулярной артериальной гипертензией;
  • синдромом диабетической стопы.

Рассматриваемый оперативный способ лечения позволит нормализовать кровообращение и избежать усечения конечности. Трофические образования ног постепенно заживут.

Сущность операции

Сегодня ангиопластика признана одним из вернейших решений для сохранности конечности при синдроме диабетической стопы. Реваскуляризация спасает конечность от усечения, дисфункции сонной артерии, а также позволяет предупредить иные патологии питающих артерий. Известны два метода восстановления кровотока:

  • шунтирование сосудов ног;
  • артериальная ангиопластика баллоном.

Оба метода являются взаимодополняющими.

Ангиопластика сосудов нижних конечностей предусматривает внедрение проводника к месту стеноза через область мягких тканей. Такое проводящее приспособление позволяет ввести катетер с крошечным баллоном. Воздействие на баллончик вызывает его раздувание с последующим давлением на атеросклеротическую бляшку. В случае отсутствия положительной динамики в обеспечении функциональности сосудов голени и ступни проводится бедренно-дистальное протезирование.

Оперирующие специалисты получают возможность доступа к сосудам, пораженным стенозом, через пах. Проводящую функцию выполняет бедренная артерия. Баллонная ангиопластика представляется наиболее удобным способом для оперирования сонной артерии.

Атеросклероз не бывает единственной причиной поражения сонной артерии. Патологические изменения полностью нарушают систему кровообращения, провоцируя инсульт. Причин появления такой дисфункции несколько, основные из них:

  • патологии сосудов головного мозга;
  • патологии артерий неатеросклеротического и невоспалительного происхождения;
  • последствия сахарного диабета.

Врачи констатируют тот факт, что методы рентгенэндоваскулярной хирургии доказали свою полную безопасность и эффективность.

Разновидности ангиопластического оперирования

К самым популярным видам ангиопластики относятся:

  1. Реконструкция артерий, забитых атеросклеротическими бляшками. Стентирование артерий нижних конечностей, чаще подвздошной артерии, предотвращает хирургическую операцию, направляющую кровоток вокруг закупоренной аорты, подвздошных артерий по искусственному сосуду. Подобная операция проводится высокопрофессиональными сосудистыми хирургами. Аорто-бедренное протезирование признано скрупулезным оперативным методом, нацеленным на восстановление кровотока вследствие закупорки подвздошных артерий. Атеросклеротические поражения подвздошной артерии отмечаются у большинства пациентов с артериальными патологиями нижних конечностей. Методами лечения выраженных сужений подвздошной артерии являются баллонная ангиопластика либо стентирование.
  2. Оперирование поверхностной бедренной артерии. Операционные манипуляции подразумевают укрепление стенки растянутой артерии стентом, внешне напоминающим сетку. Процедура призвана устранить явления хронической артериальной недостаточности в случае закупоривания полости сосуда.
  3. Оперирование подвздошной артерии. Медицинские наблюдения определяют данную операцию самой популярной среди иных видов ангиопластики. Баллонная ангиопластика показала отличные результаты лечения выраженных сужений артериальной полости. Баллонная ангиопластика безболезненна и проходит под местным обезболиванием.
  4. Баллонная ангиопластика, предусматривающая дополнительное покрытие. Данная методика представляет собой погружение баллона в специальное лекарство с последующим пропитыванием его поверхности. Во время попадания баллона в полость артерии лекарство оказывает свое лечебное действие. Так уменьшается очаг воспаления и предотвращается последующее прогрессирование заболевания.

Баллонная ангиопластика ног показана при серьезных клинических случаях, когда требуется безотлагательное заживление гнойных ран разной этиологии. Последовательность слаженных действий хирургов способна приостановить некроз тканей диабетической стопы. Расширение просвета полости артерий нижних конечностей сохраняется у половины прооперированных пациентов.

На первый взгляд, процедура замечательная, но многих больных настораживает вопрос еще при первичном посещении доктора: кому конкретно подходит операция? Какие ограничения станут препятствием на пути оперативного вмешательства?

Медицинские специалисты заявляют, что запрещение для пациента такого оперативного вмешательства возможно в случае несогласия самого больного, а также при условии наличия:

  • симптомов инфекционного поражения организма;
  • высокого артериального давления;
  • сбоя системы гемокоагуляции;
  • отклонения работы органов печени;
  • неспособности сердечно-сосудистой системы в необходимом количестве снабдить ткани и органы кровью;
  • периода регрессии хронических заболеваний;
  • острой легочной недостаточности;
  • воспаления эндокарда.

Вдобавок ко всему сказанному можно провести параллель между консервативной хирургией и ангиопластикой.

Преимущества ангиопластики

Этот современный метод рентгенохирургического вмешательства имеет несколько достоинств:

  1. Умеренное воздействие на психическую систему человека. Процедура предусматривает местное обезболивание и не вызывает болезненных ощущений, поскольку проведение операции не допускает даже минимального надреза.
  2. Быстрое восстановление. Пугающая многих необходимость пребывания в стационаре после операции не менее 10 дней в данном случае не актуальна. Буквально на третьи сутки больного готовят к выписке.
  3. Доказанная результативность.
  4. Удобное манипулирование в труднодоступных сосудистых областях.
  5. Возможность лечить даже безнадежные случаи, когда традиционные методы хирургической терапии бессильны.
  6. Доступная цена.

Некоторые клиники успешно практикуют комбинированное оперирование, предусматривающее объединение ангиопластики с некоторыми элементами открытой операции. Процедура не является экспериментальной, осуществляется достаточно давно и помогает безопасно исключить симптомы атеросклеротических патологий сосудов.

Когда возникает необходимость операции

Деформация плюснефалангового сустава – это не только косметическая проблема. Запущенный случай Hallux valgus в конечном итоге приводит к искривлению всех пальцев, что может причинять значительные неудобства при ходьбе. Существует масса консервативных методов лечения, но проблема в том, что они эффективны только на начальных стадиях. В остальных ситуациях операция неизбежна.

Деформация плюснефалангового сустава

Причины заболевания

Факторами риска в данном случае могут выступать:

10 мифов о вальгусе и его лечении

  • наследственность;
  • возрастные изменения;
  • поперечное или продольное плоскостопие;
  • слабые суставные связки.

Кроме этого, заболеванию нередко подвержены женщины, которые злоупотребляют ношением обуви на высоком каблуке. В некоторых случаях болезнь может быть профессиональной. Например, от деформации плюснефалангового сустава могут страдать балерины.

Вне зависимости от причин возникновения халюс вальгус, единственным методом, который позволит полностью избавиться от патологии, является операция.

Иногда, однако, удается избежать хирургических вмешательств – операция не требуется, если помощь оказана на ранних стадиях.

Развитие заболевания

К сожалению, специфика заболевания довольно часто не позволяет выявить его на начальных этапах развития. Основная проблема состоит в том, что порой сами пациенты принимают выступающий сустав за мозоль и пытаются избавиться от него различными известными им методами. Без надлежащей медицинской помощи заболевание прогрессирует, вызывая боли.

Поздние стадии сопровождаются необратимым процессом деформации всех пальцев на стопе в результате давления на них большого. Тогда операция необходима, большинство пациентов при hallux valgus на этой стадии испытывают такие неудобства, что они не возражают против хирургического вмешательства.

Ортопедами выделяются три-четыре стадии развития, наблюдаемые при халюс вальгус, каждая из которых требует операции:

  1. Отклонение большого пальца кнаружи под углом меньше, чем 25°, плюсневая кость в это же время обращена внутрь меньше, чем на 12°.
  2. Угол смещения пальца составляет 25°, плюсневой кости — 18°.

Как отражается Hallux Valgus на здоровье человека?

  • Палец отклоняется на 20-30°, плюсневая кость обращается внутрь более, чем на 18°.
  1. Наблюдается сильный болевой синдром. Могут возникнуть серьезные осложнения. На данной стадии угол смещения пальца может превышать 35°.

Практически всегда осложнения, помимо медикаментозной терапии, требуют хирургического вмешательства.

Когда возникает необходимость в операции

Решение о необходимости и целесообразности операции должно приниматься врачом-ортопедом на основании осмотра и результатов необходимых анализов.

На поздних стадиях патологии hallux valgus оперативное лечение чаще всего показано уже при смещении сустава более чем на 20 градусов.

Практически всегда осложнения, помимо медикаментозной терапии, требуют хирургического вмешательства.

Показаниями к проведению оперативного вмешательства служат следующие симптомы:

  • боли;
  • отечность;
  • воспаление;
  • плоскостопие;
  • неэффективность других методик терапии;
  • усугубление патологии.

Прежде чем принять решение о хирургической операции, врач должен обсудить все показания и возможные противопоказания.

Противопоказания

Оперативное вмешательство не проводится, когда угол смещения составляет менее 20°. Также решение о нецелесообразности операции может быть принято на основании результатов анализов (клинического, а также биохимического исследования крови, рентгенографии).

Как отражается Hallux Valgus на здоровье человека?

Другие абсолютные противопоказания:

  • нарушение свертываемости крови;
  • сердечно-сосудистые патологии в острой стадии;
  • резистентная гипертония;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • тромбозы ног;
  • нарушения кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз ног);
  • патологии костно-суставного аппарата (артриты, артрозы);
  • сахарный диабет.

При некоторых противопоказаниях операция возможна после курса лечения основного заболевания. Также нежелательно проводить оперативное вмешательство при различных воспалительных и инфекционных болезнях в острой и хронической стадии.

Приемы хирургического лечения

Выбор терапии зависит от степени поражения сустава и имеющихся противопоказаний. Существует около двухсот вариантов хирургического вмешательства для терапии данной патологии. Основные тактики хирургического лечения:

При некоторых противопоказаниях операция возможна после курса лечения основного заболевания

  • малоинвазивные. Смысл процедуры в иссечении кости либо расширении суставной сумки. Восстановительный период в данном случае короткий, но при этом возникает высокий риск рецидива;
  • реконструктивные. Довольно сложные операции, которые показаны при тяжелой деформации сустава. В данном случае определенные кости искусственно ломаются, а затем фиксируются в нужном положении винтами или скобами. Иногда, чтобы исправить деформацию, проводят фиксацию со спицами. Точно так же можно реконструировать и связки.

В некоторых ситуациях требуется комбинированная операция.

Подготовка к операции

Перед принятием решения о целесообразности оперативного вмешательства больному предстоит пройти целый комплекс обследований:

Вальгусная деформация стопы — симптомы и лечение

  • Исследования крови. Они должны быть полными и объемными. Применяется клинический и биохимический анализ. Перед операцией назначаются специфические исследования на гепатит, ВИЧ, сифилис.
  • Общий анализ мочи для определения уровня фосфатов и белка.
  • Рентген стопы (боковая проекция).
  • МРТ или КТ. Данные методики очень информативны, но, к сожалению, дорогостоящи.

Решение о виде анестезии принимает врач совместно с пациентом.

Как проходит операция

Длительность процедуры обычно занимает от 30 до 60 минут, но может зависеть от сложности.

Малоинвазивные операции обычно проводятся при местном обезболивании, реконструктивные – под общим.

Перед операцией пациент в обязательном порядке консультируется с анестезиологом. Контроль самого хирургического вмешательства проводится с помощью рентген-аппарата.

Вальгусная деформация стопы. Причины и лечение

Операции на мягких тканях

Иссечение мягких тканей эффективно при относительно небольшом отклонении (до 25°). Возможно сочетание с другими хирургическими операциями.

Распространенным способом иссечения мягких тканей является методика Мак-Брайда. Суть процедуры состоит в произведении надреза на мышце, которая приводит большой палец. Благодаря этому косточка становится правильно. После того как будет рассечена мышца, удаляют капсулу сустава сбоку, а само сухожилие подшивается к головке плюсневой кости. Таким образом, большой палец надежно фиксируется и не имеет возможности сменить положение. Реабилитация в данном случае займет до нескольких месяцев.

Как выполняется артродез

К этой методике относится операция Лапидус. Этот способ является самым радикальным. Он предполагает артродез поврежденного сустава. Достигается это путем репозиции ткани хряща. Суставу придают его естественное положение, а затем его фрагменты фиксируются при помощи пластины и закрепляются специальными винтами. Прежде чем закрепить их, удаляются поверхности суставов первой плюсны, а также головки первой фаланги большого пальца. Эти изменения позволяют структуре ступни восстанавливаться.

Распространенным способом иссечения мягких тканей является методика Мак-Брайда

Необходимо ношение ортопедических ботинок, обеспечивающих правильное распределение нагрузки на больную ногу, в течение примерно 8 недель после проведения операции.

Проксимальная и дистальная остеотомия

Если деформация сустава значительная, необходимо прибегнуть к остеотомии. Наиболее часто используется методика Шеврона. При ней перелом плюсневой кости выполняется в виде буквы V. Кость смещают латерально, а потом при помощи компрессорных винтов производится фиксация.

Метод проксимальной остеотомии предполагает разрез тканей стопы от основания первого пальца до плюсневой кости. Сечение кости имеет вид буквы Z. Фиксация производится титановыми винтами. Эту методику используют в особо сложных случаях (отклонение до 40°).

Возможные осложнения

Развитие некоторых осложнений не исключено как в ходе операции, так и в период реабилитации. Это может быть:

Операция при вальгусной деформации стопы: виды, восстановление

  • инфицирование тканей;
  • повреждение нервов нижних конечностей;
  • тромбоз;
  • асептический некроз.

То, насколько удачно пройдут операция и реабилитация, будет зависеть от соблюдения всех рекомендаций врача.

Восстановительный период

Реабилитация после операции занимает разное время, в зависимости от сложности халюс вальгус. Сразу после операции необходима полная иммобилизация. Затем больному можно слегка размять ступню – пошевелить пальцами. На 3 сутки можно с осторожностью начать ходить в специальном приспособлении – ортезе. Он фиксирует ногу в естественном положении.

Обычно первые 10-14 суток пациент находится в больнице под наблюдением врача. За это время он проходит курс инъекций антибиотиков и других лекарственных препаратов при необходимости. Для полного восстановления после операции будет необходим комплекс физкультуры ЛФК. Лечебная гимнастика разрешается примерно с 3-го месяца реабилитации, до этого пациент может получать массажи, электрофорез, ударно-волновую терапию.

Поскольку в некоторых случаях возможен рецидив заболевания, рекомендуется отказаться от узкой обуви на высоком каблуке.

Хирургическая операция: методы проведения, инструменты, классификация

Хирургическая операция представляет собой физическое воздействие на органы и ткани для того, чтобы провести качественную диагностику или же лечение определенного заболевания, относящегося к различным анатомическим нарушениям целостности тканей. В данном случае воздействие на ткани может осуществляться механическим способом, как и проводится преимущественное большинство операций, а также электрическими или же тепловым. Помимо всего прочего, в последнее время практикуется также криогенная хирургическая операция, которая предусматривает использование инструментов при предельно низкой температуре.

Какими они бывают?

В зависимости от цели проведения существует несколько основных видов таких операций:

  • Диагностические. Хирургическая операция проводится для того, чтобы уточнить конечный диагноз пациента. В частности, в данной категории можно увидеть пробную лапаротомию, пункцию полостей и органов, биопсию, а также ряд других процедур.
  • Лечебные. В данном случае хирургическая операция проводится уже непосредственно для воздействия на определенный патологический процесс. Достаточно часто случается так, что диагностические операции, проводимые для определения характера поражения, в конечном итоге превращаются сразу в лечебную, в то время как лечебные, к примеру, при обнаружении неудалимой опухоли, проводятся исключительно для уточнения диагноза.

По методу воздействия

В зависимости от технологии воздействия операция может быть кровавой или же бескровной. В первом случае предусматривается нанесение определенной раны пациенту, в то время как бескровные операции проводятся при полном отсутствии нарушений в целостности наружных покровов. В частности, к последнему типу операций относится вправление вывихов, репозиция отломков в случае переломов, а также определенные родоразрешающие операции.

Конечно, в преимущественном большинстве случаев хирургические операции являются кровавыми, причем в данном случае не только нарушается целостность кожи или же слизистой оболочки, но наносятся также повреждения органам и глубоким тканям. Наиболее рациональные доступы к различным органам, технологии и способы оперативной техники – разработкой всего этого занимается специализированный раздел под названием «Оперативная хирургия». Помимо всего прочего, такие разделы разрабатывают также специализированные инструменты для хирургических операций.

Ввиду того что в открытые оперативным путем ткани могут попадать всевозможные инфекции, в процессе проведения операций отдельное внимание уделяется асептике, а также антисептике.

Бескровные хирургические операции представляют собой вправление вывихов, эндоскопию, катетеризацию, удаление всевозможных инородных тел из бронхов и т. п.

Технология обработки

Также существует несколько разновидностей в зависимости от того, как осуществляется подготовка к хирургическим операциям. Есть операции асептические, при которых раневая инфекция изначально предупреждается, вследствие чего полностью отсутствует возможность бактериального загрязнения ранения в процессе операции. В то же время проводятся также неасептичные операции, при которых отсутствует возможность полностью исключить бактериальное загрязнение. К последним, в частности, относятся всевозможные процедуры, которые касаются вскрытия гнойников, вскрытия просвета кишечника и других.

Срок выполнения

В зависимости от того, в какие сроки нужно устранить проблему у пациента, методы хирургических операций подразделяются на экстренные и плановые. Экстренные операции проводятся в том случае, если больной только поступил в отделение, и при этом любое промедление может быть опасным для его жизни. Это касается внутреннего или наружного кровотечения, а также, к примеру, трахеотомии для восстановления нормальной проходимости дыхательных каналов. Проведение неотложных операций является обязательным также в случае необходимости перфорации язвы желудка, при ущемленной грыже, воспалении червеобразного отростка, разрыве кишки и множестве типов кишечной непроходимости.

Также есть срочные операции, которые могут проводиться не сразу, но при этом откладывать их можно только на непродолжительное время. Проведение таких операций осуществляется при возникновении определенных форм острого холецистита, частичной кишечной непроходимости, механической желтухе и ряде других заболеваний.

Помимо всего прочего, есть также несрочные или же плановые операции. В данном случае операции в хирургическом отделении могут проводиться без ущерба для здоровья даже после проведения предельно тщательной подготовки. Таким процедурам подвергаются люди, у которых наблюдается варикозное расширение вен, хронический холецистит, свободные грыжи, злокачественные или же доброкачественные опухоли различных органов и другие заболевания. Соответственно, только в этих случаях врачи будут слушать клиента, который, к примеру, изучает лунный календарь хирургических операций и хочет провести процедуру в определенный день.

Необходимые меры

Проведение хирургической операции радикального типа требуется в том случае, если человеку нужно удалить определенный орган или же ампутировать конечность. В данном случае посредством удаления определенного органа или же очага заболевания можно будет добиться того, что патологический процесс будет полностью ликвидирован.

Паллиативные операции, в свою очередь, осуществляются исключительно для того, чтобы исключить страдания или же какие-либо самые тяжелые и опасные проявления заболевания. К примеру, сюда входит наложение кишечного или желудочного свища.

Первичные и вторичные

Операции подразделяются на первичные и вторичные нередко при достаточно острых заболеваниях. К примеру, если речь идет об эмболэктомии при эмболии артерий в конечности, то такая операция будет первичной, в то время как ампутация из-за возникшей ишемической гангрены станет вторичной.

Стоит отметить тот факт, что ни в коем случае не стоит смешивать вторичные операции с повторными, потому что проведение вторичного вмешательства, вполне вероятно, может быть у больного и первым по счету. Наиболее важными задачами таких хирургических вмешательств являются:

  • полное удаление каких-либо патологических скоплений или же включений из органов и полостей тканей;
  • частичное или полное удаление самих органов и тканей;
  • замещение измененных или же полностью утраченных участков тканей и органов;
  • восстановление соотношений между органами и тканями, которые были нарушены в силу тех или иных причин;
  • формирование новых анатомических взаимоотношений, которые не будут нормальными, но при этом будут функционально выгодными в этом патологическом состоянии.

Какие операции проводятся чаще?

Большинство хирургических операций позволяет решить одновременно несколько из перечисленных выше задач, а технология исполнения является многообразной в зависимости от возникшей ситуации. Однако по мере того, как развивается современная хирургическая техника, а также увеличивается общее количество больных, предпочитающих получить хирургическую помощь, все больше и больше увеличивается общее количество типичных операций, проводимых всегда по конкретной методике, плану и с использованием соответствующих технологических приемов. Следует отметить тот факт, что нередко сами пациенты смотрят календарь хирургических операций для того, чтобы определить наиболее оптимальный день проведения данной процедуры.

При необходимости проведения других хирургических операций техника вмешательства и план полностью изменяются и могут быть абсолютно оригинальными, так как используются под определенные особенности заболевания или же индивидуальные черты пациента.

Большие и малые

Большие и малые операции отличаются друг от друга продолжительностью проведения, а также тяжестью операционной травмы у пациента. Понятие «малые» операции предусматривает проведение таких процедур, которые могут осуществляться даже амбулаторно, то есть не предусматривают обязательную госпитализацию больного. При этом стоит отметить тот факт, что в принципе представление о «малой» хирургии и операциях является достаточно условным, так как любая операция относится к известной меньшей или же большей опасности для больного человека, и в этом состоит главная особенность хирургического лечения.

Подобная опасность обуславливается целым рядом моментов, таких как болевые раздражения, способные вызвать шок у человека, возможность кровотечения с достаточно сильной потерей крови, а что наиболее важно – возникновением инфекции. Достаточно большое количество проблем возникает в связи с тем, что у человека присутствует переохлаждение, психическая травма или же ему нужно применять обезболивание.

Как избавляются от опасностей?

Степень любых таких опасностей является разной в зависимости от того, какая именно проводится хирургическая операция, но в любом случае устранять их нужно обязательно. Чтобы устранить всевозможные негативные последствия, нужно максимально точно выполнять любые требования асептики, хирургической техники, а также правильно оценивать показания и противопоказания. Особенно важно грамотно подойти к выбору способа обезболивания и правильной предоперационной подготовке. Даже малейший недостаток внимания к определенному вопросу или же «незначительная» техническая погрешность в конечном итоге могут сделать опасными даже незначительные хирургические операции.

При бережном обращении с тканями, а также использовании специализированных противобактериальных средств можно добиться практически полного отсутствия риска раневой инфекции. В особенности это важно при проведении гнойных операций, когда уже присутствует анаэробный или же гнойный процесс в тканях, так как в данном случае инфицирование раны является практически неизбежным.

Как их называют врачи?

Классификация хирургических операций включает в себя исключительно термины, которые состоят из латинского или же греческого слова в своей основе. В преимущественном большинстве случаев за основу берется название того органа, на котором будут проводиться все соответствующие процедуры, а также характер проводимого вмешательства. В определенных ситуациях обозначение операции осуществляется одновременно двумя терминами или же в соответствии с фамилией автора, который ее впервые предложил.

Какие инструменты используют хирурги?

Некоторые думают, что для определения даты операции хирурги смотрят какой-нибудь лунный календарь на июнь. Хирургические операции – это чрезвычайно важные процедуры, и подходить к ним таким образом никто не будет. В зависимости от необходимости хирургом устанавливается четкая дата и используется только соответствующий технологиям инструментарий, который может изменяться только в зависимости от типа проводимой процедуры.

В частности, инструменты могут быть следующими:

  • скальпель;
  • ножницы;
  • сосудистые зажимы;
  • ретракторы.

Нередко инструменты используются не самим хирургом, а его помощниками при необходимости.

Профилактика осложнений после операции и реабилитация — интенсивная терапия, сестринский уход и наблюдение

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

  • ранний период – до выписки из стационара;
  • поздний – по истечение двух месяцев после операции;
  • отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

  • катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
  • период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
  • анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
  • период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

  • предупреждение возникновения осложнений;
  • распознавание патологий;
  • уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
  • профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

  • опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
  • полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
  • бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
  • расхождение ран, поражение внутренних органов;
  • динамическая паралитическая непроходимость кишок;
  • упорная рвота;
  • возможность появления перитонита;
  • гнойно-септические процессы, образование свищей;
  • пневмония, сердечная недостаточность;
  • тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

  • послеоперационные грыжи;
  • спаечная кишечная непроходимость;
  • свищи;
  • бронхиты, парезы кишечника;
  • повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

  • длительный период нахождения в постели;
  • исходные факторы риска – возраст, болезни;
  • нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
  • нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

  • своевременный ввод лекарств;
  • уход за пациентом;
  • участие в кормлении;
  • гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
  • наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

  • проветривать палату;
  • устранять яркий свет;
  • располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
  • следить за постельным режимом пациента;
  • проводить профилактику кашля и рвоты;
  • следить за положением головы пациента;
  • кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

  • строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
  • постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
  • палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
  • общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

  • ограничение физической активизации, подвижности;
  • адаптация организма к синдрому гипоксии;
  • уменьшение боли;
  • восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

  1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
  2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
  3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
  4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
  5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

  • оценка физиологических показателей;
  • прием пищи согласно назначению врача;
  • соблюдение двигательного режима;
  • ввод лекарств, инфузионная терапия;
  • профилактика легочных осложнений;
  • уход за ранами, сбор дренажа;
  • лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

  1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
  2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
  3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
  4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
  5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
  6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
  7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
  8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
  9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
  10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
  11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
  12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
  13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

  • возвышенное положение верхней части тела в постели;
  • раннее поворачивание;
  • послеоперационная дыхательная гимнастика;
  • увлажненный кислород для дыхания;
  • медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
  • осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
  • послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
  • назначение комплекса витаминов;
  • уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Виды хирургических операций

Различают следующие виды хирургических операций:

1. Экстренные (ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии — при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д.

2. Срочные – откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного.

3. Плановые – назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта.

4. Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример – аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д.

5. Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др.

6. Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. Пример – прободная язва желудка. Наилучшей операцией на сегодняшний день является резекция из желудка по одному из общепринятых способов.

7. Операции необходимости – выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т. д. Пример – прободная язва желудка – простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленного больного или при выполнении операции малоопытным хирургом.

8. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух- или многоэтапными).

Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление железы.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей. Операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические – для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия).

Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции.

Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной железы в пределах здоровых тканей не только с удалением подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов.

Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени.

С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций:

Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью операционного микроскопа или лупы, специальных микрохирургических инструментов и шовного материала с диаметром нити 6/0 – 12/0. Микрохирургические операции широко используются в офтальмологии, нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии.

Эндоскопические операции осуществляют с использованием специальных приборов – эндоскопов. позволяющих выполнять различные действия в полых органах и полостях. Используя эндоскопы и телевизионную технику выполняют лапороскопические (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) и торакоскопические (ушивание ран легкого) операции.

Эндоваскулярные операции – внутрисосудистые вмешательства выполняемые под рентгеновским контролем (дилятация суженной части сосуда. установкаа стетов, эмболизация).

Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема.

При этом используют следующие термины:

— томия – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.);

— стомия – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.);

— эктомия – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.);

— экртирпация – удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.);

— анастомоз – наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр. );

— ампутация – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.);

— резекция – удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.);

— пластика – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.);

— трансплантация – пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.);

— протезирование – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.)

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10293 — | 7618 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Читать еще:  Как лечить артроз щиколотки в домашних условиях
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector