2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Основные диагностирующие мероприятия

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИ

Класс I. Некоторые инфекционные и

паразитарные болезн
А — остановка кровотечения
Б — интубация трахеи
В — введение воздуховода
Г — кардиоверсия
Д – электрокардиостимуляция
Е — коникотомия
Ж — реанимационное пособие по Сафару
З — дефибрилляция
И — пункция центральных вен
К – аппаратная ИВЛ ( ВВЛ )
Л – ингаляционный наркоз
М – Применение электроотсасывателя для

восстановления ВДП
Н – внутрикостный доступ
О –успешная реанимация

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

А — инъекция
Б — перевязка
В — ЭКГ
Г — иммобилизация
Д – инфузионная терапия
Е — применение наркотических анальгетиков
Ж — использование наркозно-дыхательной аппаратуры
З — промывание желудка через зонд
И — пособие при родах
К — применение небулайзера;
Л – применение нейропротекторов (глицин, мексидол,

семакс и пр.)
М – кардиомониторирование
Н — ЭХО
О — применение противоэпидемической укладки
П — передача ЭКГ по телефону (ЭКП)
Р – люмбальная пункция
С — применение антиагрегантов (трентал, аспирин и пр.)
Т — антикоагулянтная терапия (гепарин, клексан и др.)
У – тромболизис
Ф – применение таблеток и спреев
Х – шприцевой насос
Ц – транспортный инкубатор
Ш – глюкометрия
Щ – пульсоксиметрия

РЕЗУЛЬТАТ ВЫЕЗДА
01 — больного нет на месте, в т.ч. увезен до скорой
(кроме бригад СМП)
02 — ложный вызов
03 — адрес не найден
04 — обслужен другой бригадой «03»или врачом поликлин.
05 — отказ от осмотра
06 — вызов отменен
07 — вызов не выполнен по техническим причинам
08 — практически здоров
10 — констатация смерти
11 — смерть при скорой
12 — смерть в автомашине
13 — доставлен в больницу
14 — оставлен на месте
15 — отказ от госпитализации
16 — доставлен в санаторий
17 — доставлен в травмпункт
18 — доставлен в вытрезвитель
19 — доставлен домой (из лечебного учреждения)
20 — вызов специализированной бригады
21 — перевозка больного по «03»
22 — перевозка больного за филиал
23 — дежурство
24 — выполнение спец. наряда
25 — оставлен на месте + актив в поликлинику
26 — оставлен на месте + актив «03»
27 — отказ от госпитализации + актив в поликлинику
28 — отказ от госпитализации + актив «03»
29 – ушел от бригады «03»
30- оставлен на месте + актив на детск. неотложку
31 — отказ от госпитализации + актив на д. неотлож
32 — на месте+ вызов бр. эвакуации в для госпитал.
33 — мёртвый плод

ПРИЧИНА
01 – пострадавший в результате ДТП

и наход. в ЛЕГКОВОМ

автомовиле в момент «АВТО»
02 — связан с железнодорожным транспортом
03 — связан с метро
04 — связан с другими видами транспорта
05 — падение на ровной поверхности
06 — падение, связанное с гололедом
07 — падение сосульки
08 — падение с высоты (лестница, этаж, дерево и т.д.)
09 — падение, связанное с предметами обихода (стул,

кровать, диван и т.д.)
10 — утопление в ванной
11 — утопление в бассейне
12 — утопление в открытом водоеме
13 — повешение
14 — самоповреждение
15 – проникновение инор. тел через естественные

отверстия организма
16 — электротравма
17 — пожар
18 — соприкосновение с горячими и

раскаленными веществами
19 — воздействие высоких температур
20 — воздействие низких температур
21 — воздействие солнечного света
22 — укус насекомого
23 — укус или удар собаки
24 — укусы или удары других животных
25 — отравление с целью самоубийства
26 — случайное отравление
27 — взрыв
28 — воздействие сил природы (ураган, землетрясение,

аводнение)
29 — самоповреждение из огнестрельного оружия
(в т.ч. неосторожное обращение)
30 — ножевое ранение
31 – огнестрельное ранение
32 — повреждения от взрыва петард, фейерверка
33 — нападение, драка
34 — общественные беспорядки
35 — военные действия
36 — террористический акт
37 — последствия терапевтических и

хирургических вмешательств
38 — другие причины
40 – ДТП пешеход
41 – ДТП велосипедист
42 – ДТП мотоциклист
43 — пострадавший в результате ДТП и наход.

в ГРУЗОВОМ автомобиле в момент «АВТО»
44 — пострадавший в результате ДТП и наход.

в АВТОБУСЕ на момент «АВТО»
45 — пострадавший в результате ДТП и наход.

в прочих ТС на момент «АВТО»

МЕСТО ПРОИСШЕСТВИЯ
1.улица
2.квартира
3.рабочее место
4.общественное место (парки, театры, стадионы и т.д.)
5.больница
6.поликлиника
7.прочие медицинские учреждения
8.подстанция (при обращении больного

самотеком на подстанцию)
9.вокзал
10. метро
11. детские учреждения (ясли, детсады, школы,

интернаты, детские дома и т.д.)
12. дежурство (дополнительный наряд для

обслуживания больного при выполнении

планового дежурства)
13. дежурство при ЧС
14. Аэропорт
15. прочие.

Место вызова:
1 – улица
2 – квартира
3 – рабочее место
4 – общественное место(парки,театры,стадионы и т.д)
5 – больница
6 – врач поликлиники в поликлинику
7 – прочие мед.учреждения
8 – подстанция (при «самотёке» на подстанцию)
9 – вокзал
10- метро
11- детские учреждения (ясли,сады,школы

,интернаты,дет. дома и т.д.)
12- дежурство
13- дежурство при ЧС
14- прочие
15- врач поликлиники на квартиру
Место (способ) получения вызова бригадой:
1 – на подстанции
2 – по рации
3 – по телефону
4 – бригада остановлена в пути (случ. вызов)
5- по навигатору

Вид вызова:
1.– первичный
2.– повторный (поступивший в течении

24 часов от предыдущего)
3.– актив на бригаду «03»
4.- «03» на себя
5.– повтор по технической причине.
6.– дубль (одновременное направление к

одному больному бригад одного и того же типа),
7.- повторное обращение (обращение на

врачебно-консультативный пульт оперативного

отдела для получения консультации без вызова

бри-гады «03»)
8.– самотек

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8997 — | 7653 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Перечень диагностических мероприятий

Основные:
В амбулаторных условиях:
— определение общего анализа крови,
— определение гликемии,
— определение уровня адреналина и норадреналина во время приступа.
— УЗИ надпочечников,
— сцинтиграфия надпочечников,
— компьютерная томография надпочечников.

Дополнительные:
— Общеклинические и биохимические анализы, необходимые в период предоперационной подготовки.
— Магнитно-резонансная томография надпочечников, при необходимости с контрастированием.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Головные боли, головокружение, нарушение зрения, учащенное сердцебиение, потливость, чувство тревоги и страха, перебои в работе сердца и сухость во рту, тремор конечностей во время кризов АГ, похудание.
Начало заболевания при бессимптомном течении незаметное, заболевание выявляется на стадии развития осложнений, при типичном течении – кризами АГ.
В анамнезе следует обратить внимание на молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ, наличие похудания [2].

Физикальное обследование
Во время симпато-адреналовых кризов: бледность кожных покровов и слизистых, повышение АД, сменяющееся гипотонией, тахикардия, нарушения сердечного ритма, расширение границ сердца влево (в динамике), потливость, тремор конечностей, чувство тревоги и страха, сухость языка и слизистых.

Лабораторные исследования
— Повышение уровня адреналина в крови (в норме 0-110 пг/мл или 0 – 600 пмоль/л).
— Повышение уровня норадреналина в крови (в норме 70-750 пг/мл или 0,41-4,43 нмоль/л) и увеличение при переходе в вертикальное положение до 200-1700 пг/мл.
— Повышение уровня метанефрина плазмы крови (в норме 0-90 пг/мл) до диагностических значений – 20% выше нормы.
— Повышение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК) с мочой (в норме 2,5-45 мкмоль или 0,5-9 мг/сут).
— Повышение экскреции адреналина с мочой (в норме 0-70 нмоль/л/сут или 0-13 мкг/сут).
— Повышение экскреции норадреналина с мочой (в норме 0-190 нмоль/л/сут или 0-32 мкг/сут).
— Повышение экскреции метанефрина с мочой (в норме 9 /л у мужчин и выше 10,4х10 9 /л у женщин).
— Гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 12,0 ммоль/л – в любое время суток во время кризов.

Инструментальные исследования
УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография надпочечников – определяется плотное образование округлой или овальной формы с четкими границами различного размера с и без очагов некроза и кальцификатов [3].

Цель лечения Купирование адреналовых кризов, снижение АД в дооперационном периоде, устранение основного источника выработки катехоламинов – опухоли надпочечника оперативным путем. Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Щадящий режим для исключения повышения внутрибрюшного давления, прием пищи малыми порциями, отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение
В период предоперационной подготовки.
— С целью нормализации АГ и гемодинамических расстройств назначается курсовая терапия α-адреноблокаторами – инфузии феноксибензамина в дозе 0,5 мг/кг массы тела больного в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 часов, либо феноксибензамин или празозин внутрь в начальной дозе 10 мг с увеличением до 1 мг/кг массы тела больного в 3-4 приема в день.

— Только после блокады α-адренорецепторов назначаются β-блокаторы в небольших дозах (40-60 мг обзидана).

— Для ингибирования биосинтеза катехоламинов может использоваться альфа-метилпаратирозин, начиная с дозы 250 мг через каждые 6 часов, с увеличением ее от 500 мг до 4 г в сутки (средняя доза 1-2 г в сутки).

— За 5 дней до операции вместо длительно действующего α-адреноблокатора назначается быстро действующий – фентоламин.

— Состояние психического покоя достигается введением седативных и снотворных препаратов.

— Для предупреждения послеоперационной гипотонии внутривенно капельно вводятся плазмозаменители до 1 литра под контролем гемодинамики.

— Для купирования феохромоцитарного криза используется фентоламин внутривенно струйно или капельно 5-10 мг. В случае отсутствия эффекта вводят повторно струйно, затем – инфузионно 2-3,5 мкг/кг/мин до 60 мг максимально. Затем назначается нитропруссид натрия в дозе 1-6 мкг/кг массы/мин или лабеталол. Также назначается празозин по 5 мг с дальнейшим повышением дозы до 20 мг в сутки. В случае использования пропранолола после блокады для лечения тахиаритмий его доза должна не превышать 10 мг из расчета 1 мг/мин внутривенно.

— Для проведения симптоматической терапии применяются сердечные гликозиды, диуретики, нитраты.

Другие виды лечения
В случае неоперабельной опухоли – радиоизотопное лечение метайодбензилгуанидином и химиотерапия циклофосфамидом, винкристином, дакарбазином.

Хирургическое лечение
Адреналэктомия является основным методом лечения

83.Диагностические критерии острых лейкозов. Принципы терапии острых лейкозов.

Основные клинические проявления:
1) анемия;
2) кровоточивость;
3) лейкемоидная инфильтрация;
4) инфекционные и язвенно-некротические изменения. Основные лабораторные критерии:
1). В общем анализе крови нормохромная, либо гиперхромная анемия, тромбоцитопения, выраженный лейкоцитоз или лейкопения, наличие лейкемического ⌠провала■.

При ОЛЛ в анализах крови: общее число лейкоцитов может быть ниже 10х109 /л (у 45-55 %), (10-50)х109/л (у 30-35 % пациентов) и выше 50 109/л (у 20 %). У всех больных выявляется анемия, причем у 75 % больных уровень гемоглобина ниже 100 г/л. Происходит и значительное снижение количества тромбоцитов (у 75 % пациентов). Лейкоз, при котором в периферической крови выделяют патологические бластные клетки, называют лейкемическим. А лейкоз (или его фазу) с отсутствием бластных клеток в крови расценивают как алекемический. Диагноз лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза устанавливают с помощью гистохимических методов.
2). Верифицирующим исследованием является:
— выявление бластных клеток в общем анализе крови;
— обнаружение бластных клеток в костном мозгу — 30% и более (при бластозе в миелограмме менее 30% больше оснований думать о начинающемся или малопроцентном лейкозе, если это не бластный криз терминальной стадии хронического миелопролиферативного процесса, не метастазы гематосаркомы в костный мозг).
Специфических проявлений острого лейкоза нет. Дифференциацию форм лейкоза проводят гистохимически.

Читать еще:  Остеопороз причины и диагностика лечение и профилактика остеопороза

Основные принципы цитостатической терапии:

1) принцип дозы-интенсивности, то есть необходимости использования адекватных доз цитостатических препаратов в сочетании с четким соблюдением временных межкурсовых интервалов;

2) принцип использования комбинаций цитостатических средств с целью получения наибольшего эффекта и уменьшения вероятности развития лекарственной резистентности;

3) использование сочетания 5 и более цитостатических средств с обязательным применением глюкокортикостероидных гормонов; высокодозная консолидация;

принцип этапности терапии.

Этапы лечения острых лейкозов предполагают:

индукцию ремиссии(период начального лечения, целями которого являются максимально быстрое и значительное уменьшение массы опухоли и достижение полной ремиссии),

— консолидацию(закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта),

терапию поддержания ремиссии, или противорецидивное лечение(продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, для полного уничтожения остаточных бластных клеток и достижения выздоровления).

Принципиальным этапом терапии некоторых вариантов ОЛ (лимфобластных, промиелоцитарных, миеломоно- и монобластных) является профилактика и при необходимости лечение нейролейкемии,которые осуществляются на всех этапах программного лечения (интратекально — метотрексат, цитарабин, дексаметазон; краниальное облучение в дозе 2400 рад; краниоспинальное облучение при поражении периферической нервной системы).

Программы химиотерапии острых лимфобластных лейкозов

ПрограммаПрепараты, время и способ их введения
GALB(терапия без учета иммунофенотипа бластных клеток и групп риска)Курс I: индукция (4 нед.) Циклофосфан 1200 мг/м 2 в/в в 1-й день (800 мг/м 2 для больных старше 60 лет) Даунорубицин 45 мг/м 2 в/в в 1-й, 2-й, 3-й день (30 мг/м 2 ) для больных стар­ше60 лет) Винкристин 2 мг, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день Преднизолон 60 мг/м 2 внутрь, 1-21-й день (1-7-й день для больных старше 60 лет) L-аспаргиназа 6000IU/м 2 , подкожно: 1-й, 8-й, 11-й, 15-й, 18-й, 22-й день Курс II: ранняя интенсификация (4 нед., повторить один раз) Интратекально метотрексат 15 мг в 1-й день Циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в в 1-й день 6-Меркаптопурин 60 мг/м 2 внутрь, 1 -14-й день Цитарабин 75 мг/м 2 подкожно, 1-4-й, 8-11-й день Винкристин 2 мг в/в, 15-й, 22-й день L-аспарагиназа 6000IU/м 2 подкожно, 15-й, 18-й, 22-й, 25-й день Курс III: ЦНС профилактика и межкур­совая поддерживающая терапия (12 нед.) Краниальное облучение 2400 рад, 1 -12-й день Интратекально метотрексат 15 мг в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й день Циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в в 1-й день 6-Меркаптопурин 60 мг/м 2 внутрь, 1 — 70-й день Метотрексат 20 мг/кг 2 внутрь, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й день Курс IV: поздняя интенсификация (8 нед.) Доксорубицин 30 мг/м 2 в/ в, 1-й, 8-й, 15-й день Винкристин 2 мг в/в, 1-й, 8-й, 15-й день Дексаметазон 10 мг/м 2 внутрь, 1-14-й день Циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в в 29-й день 6-Тиогуанин 60 мг/м 2 внутрь, 29-42-й день Цитарабин 75 мг/м 2 подкожно, 29-32-й, 36-39-й день Курс V: длительная поддерживающая те­рапия (до 24 мес. от момента установле­ния диагноза) Винкристин 2 мг в/в в 1-й день каж­дой 4-й недели Преднизолон 60 мг/м 2 внутрь в 1-5-й день каждой 4-й недели 6-Меркаптопурин 60 мг/м 2 внутрь, 1 -28-й день Метотрексат 20 мг/м 2 внутрь, 1-й, 8-й, 15-й, 22-й день
RACOP (ГНЦ РАМН)Программа терапии рецидивов и рефрактерных форм ОЛЛ (может быть использована в качестве консолидации у больных из группы риска) Даунорубицин 45 мг/м 2 в/в, 1-3-й день Цитарабин 100 мг/м 2 2 раза в день 1-7-й день Циклофосфамид 400 мг/м 2 1 раз в день 1-7-й день Винкристин 2 мг в/в в 1-7-й день Преднизолон 60 мг/м 2 внутрь, 1-7-й день После проведения двух полнодозных курсов выполняют один курс с дозой циклофосфана 200 мг/м 2 и одним введением винкристина, затем выполняют программу поддержания ремиссии по схеме чередования курсовRACOP(5-дневный) — СОАР — СОМР, проводимых с интервалом 1 мес. в течение 3 лет от момента начала терапии. RACOP5-дневный Даунорубицин 45 мг/м 2 в/в, 1-й, 2-й день Цитарабин 100 мг/м 2 2 раза в день 1-5-й день Циклофосфамид 200 мг/м 2 1 раз в день 1-5-й день Винкристин 2 мг в/в в 1-й день Преднизолон 60 мг/м 2 внутрь, 1-5-й день СОАР Циклофосфан 400 мг/м 2 в/в в 1-й день Винкристин 2 мг в/в в 1-й день Цитарабин 60 мг/м 2 2 раза в день 1-5-й день Преднизолон 40 мг внутрь, 1-5-й день СОМР Циклофосфан 1000 мг/м 2 в/в в 1рдень Винкристин в/в 2 мг в 1-й день Метотрексат 12,5 мг/м 2 в/в, 3-й, 4-й день Преднизолон 100 мг внутрь, 1-5-й день

Тиреотоксикоз — это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:

1. Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ))

2. Деструктивный тиреотоксикоз — синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит)

3. Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов

12. 1. Жалобы и анамнез

— повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,

Срочные диагностические и лечебные мероприятия

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Этапная организация экстренной медицинской помощи

Среди всех случаев экстренной госпитализации больные с внутренним кровотечением отличаются особенно строгой зависимостью результатов лечения от фактора времени. Главной задачей бригады дежурного персонала по отношению к таким больным является максимально быстрое принятие решений и оперативность выполнения диагностических и лечебных мероприятий. Основные лечебно-диагностические принципы: клиническая, лабораторная, эндоскопическая диагностика, особенности приема и транспортировки больных, система лечебных мероприятий и динамического наблюдения, являются общими для всех групп больных с внутренними кровотечениями. В данном же случае целесообразно рассмотреть все эти факторы относительно группы больных с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Приемное отделение

Больные в состоянии геморрагического шока или с наличием признаков продолжающегося кровотечения госпитализируются, минуя приемное отделение сразу в отделение реанимации или операционную.

Дежурная сестра приемного отделения оповещает отделение реанимации, ответственного дежурного хирурга о поступлении больного с кровотечением и оформляет медицинскую документацию.

Врач приемного отделения, выполняя лечебно-диагностические мероприятия, параллельно проводит осмотр больного. Формальные мероприятия в комплексе с диагностическими ни в коем случае не должны задерживать экстренную госпитализацию. Если у больного нет признаков продолжающейся кровопотери и имеют место стабильные показатели гемодинамики, допускается его пребывание в приемном отделении с целью лабораторного обследования и оформления документации, но не более чем продолжительностью 20 минут. Ответственный дежурный хирург принимает решение о транспортировке больного в отделение хирургии, реанимации или эндоскопии. При этом проводится полный объем доступного лабораторного обследования. В случае затруднений со взятием крови для исследования в приемном отделении, дежурный лаборант сопровождает больного.

Отделение реанимации

Если у поступившего больного имеет место продолжающееся кровотечение, анестезиологи-реаниматологи должны срочно создать условия для экстренной эндоскопической остановки кровотечения. При клинических признаках высокого риска продолжения кровотечения реанимационные мероприятия выполняются в условиях операционной и проводятся при участии хирурга. Если эндоскопическая остановка кровотечения невозможна, вне зависимости от состояния больного проводится экстренное оперативное вмешательство, которое в данной ситуации рассматривается как компонент реанимационных мероприятий.

Если кровотечение удается остановить и имеет место некоторая стабилизация состояния больного, в течение 15-30 минут решается вопрос о дальнейшем объеме оперативного вмешательства.

При остановке кровотечения эндоскопическим путем, реанимационные мероприятия проводятся с динамическим мониторингом состояния гемодинамики и контролем возможного рецидива кровотечения. Схема лечебных мероприятий при этом традиционна:

  • инфузионно-трансфузионная терапия,
  • гемостатические средства,
  • симптоматическое лечение сопутствующих расстройств,
  • постоянная назогастральная аспирация.

Однако она должна быть дополнена внутривенным введением высоких доз Н2-блокаторов (ранитидин, циметидин, фмотидин), омепразола.

При высоком риске рецидива кровотечения проводится срочное оперативное вмешательство. Если риск провоцируется сопутствующей патологией, проводятся повторные эндоскопические мероприятия по предупреждению рецидива кровотечения.

Отделение эндоскопии

Эндоскопическая остановка кровотечения должна выполняться в максимально короткие сроки. Персонал отделения должен обладать высокой квалификацией и владеть всеми способами эндоскопической остановки кровотечения. При этом тактика лечения, показания к эндоскопическому исследованию определяются ответственным дежурным хирургом или зав. хирургическим отделением и обязательны для исполнения. Эндоскопическое исследование вданном случае определяется тремя факторами: остановка активного кровотечения, профилактика возможного рецидива кровотечения, оценка риска возобновления кровотечения.

Основной способ эндоскопической остановки кровотечения — метод обкладывания источника кровотечения с введением различных растворов (физиологический раствор, адреналин в разведении 1:100000, этиловый спирт, склерозирующие препараты и др.) в комбинации с биполярной электрокоагуляцией. Если с кровотечением удалось справиться, проводится ежедневный эндоскопический контроль с целью оценки риска рецидива и проведение лечебных мероприятий по его профилактике.

Неблагоприятный прогноз оценивается по следующим эндоскопическим признакам: обильное кровотечение в процессе исследования артериальной струей или обильным просачиванием, наличие холмовидного образования в язвенном кратере красного, голубого или пурпурного цвета, наличие сгустка крови в дне язвы, не смываемого струей жидкости, глубокая язва высоко по малой кривизне желудка или по задненижней стенке луковицы 12-перстной кишки.

Срочные диагностические и лечебные мероприятия

Три фактора определяют характер и объем срочных лечебных мероприятий после эндоскопической остановки кровотечения: объем кровопотери, состояние центральной гемодинамики и риск развития ДВС-синдрома. Тяжесть кровопотери оценивается до 4 раз в сутки по показателям центрального венозного давления, гемоглобина, гематокрита, дефицита ОЦК. У больных с компрометированным состоянием миокарда целесообразно проведение пробы на реакцию центрального венозного давления в ответ на струйное переливание 100 мл физиологического раствора. Повышение ЦВД более чем на 5 мм водного столба свидетельствует о серьезном нарушении центральной гемодинамики, необходимости ее коррекции и осторожном восполнении кровопотери.

Состояние свертывающей системы крови оценивается по данным активированного частичного тромбопластического времени (АЧТВ) и коагулограммы, исследуемым в динамике не менее 3 раз в сутки. Помимо этого больным проводится пульсоксиметрия, почасовое измерение диуреза, постоянная желудочная аспирация, общеклиническое обследование и диагностические мероприятия, связанные с наличием сопутствующих расстройств.

Решающее значение на этом этапе имеет своевременное восполнение объема циркулирующей крови. Она начинается с переливания удвоенного-утроенного объема солевых растворов (по отношению к объему кровопотери). При сохранении гемодинамических нарушений переливаются гипертонический раствор NaCl — до 200 мл, хлосоль, триоль, раствор Рингера, коллоидные растворы. При их отсутствии — желатиноль. Переливание полиглюкина, реополиглюкина может осуществляться только при условии полного устранения риска возобновления кровотечения, забора проб крови на групповую и индивидуальную совместимость.

По восполнении объема ЦК по данным ЦВД и других показателей гемодинамики, проводится коррекция качества крови — свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, альбумин, протеин. Критическим показателем, требующим обязательной коррекции качества крови, считают уровень гематокрита ниже 25, Hb 50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

В связи с резким замедлением тромбообразования в кислой среде больным с гастродуоденальным кровотечением необходимо внутривенное введение максимальных доз Н2-блокаторов (гастроцепин по 10 мг 4 раза в сутки, циметидин по 200 мг 6 раз в сутки) или омепразол — 60 мг/сут.

Хирургическое отделение

Всю полноту ответственности за своевременность выполнения лечебно-диагностических мероприятий у больных с гастродуоденальными кровотечениями несет заведующий хирургическим отделением. Он же оценивает тяжесть кровопотери, дает оценку риска продолжения или рецидива кровотечения, принимает решение по оказанию реанимационной помощи, включая эндоскопическую, решает вопрос об экстренном оперативном вмешательстве в случае безуспешности эндоскопического способа. В случае риска рецидива после эндоскопического вмешательства он определяет необходимость срочного оперативного вмешательства, обеспечивает консервативную терапию и динамическое наблюдение у больных со стабилизированными гемодинамическими показателями, назначает повторные эндоскопические вмешательства при высокой степени операционного риска.

Читать еще:  Перелом грудины симптомы признаки и лечение

Окончательное решение по экстренному оперативному вмешательству у больных с IV степенью риска принимает консилиум с участием реаниматолога, эндоскописта и других необходимых специалистов. При технической сложности радикального вмешательства тот же консилиум определяет тактику паллиативной операции, направленной на остановку кровотечения хирургическим путем. Все случаи, связанные с высоким риском при экстренных оперативных вмешательствах, согласуются с руководством больницы.

Оформление документации

При экстренных показаниях к реанимационным мероприятиям по прибытии больного допускается краткая запись дежурного врача приемного отделения, аргументирующая экстренность госпитализации. Заведующий хирургическим отделением делает запись в истории болезни, которая содержит следующие сведения:

— риск рецидива кровотечения или его продолжения,

— основная причина тяжести состояния по синдромологическим признакам,

— аргументация лечебной тактики.

Описание данных эндоскопического исследования и эндоскопических лечебных мероприятий должно завершаться оценкой степени риска продолжения (рецидива) кровотечения по классификации Форреста. Аргументация принципиальных вопросов лечебной тактики у больных с любыми кровотечениями оформляется консилиумом и согласовывается с руководством клинической кафедры или больницы.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Средства индивидуальной защиты: противогазы

Опасность для жизни при воздействии в течение 30—60 мин, мг/м3 100

Сильное раздражение, мг/м3 12

Раздражающее действие, мг/м3 1-6

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВА И ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ

МЕДИКО-САНИТАРНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ АВАРИЯХ С ХЛОРОМ

Вид вещества — газ, сильный окислитель.

Вид очага — нестойкий очаг быстрого действия; пары тя­желее воздуха скапливаются в низких участках поверхности земли; тоннелях, подвалах.

Общий характер действия — резко выраженное прижи­гающее, раздражающее, удушающее действие при ингаляцион­ном поступлении; опасен при попадании на кожу.

Предельно допустимые концентрации:

ПДК в воздухе рабочей зоны, мг/м 3 1,0

ПДК в атмосферном воздухе (среднесуточная/макс, разо­вая), мг/м 3 0,03/ 0,1

ПДК в воде, мг/л отсутствует

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Первоочередные мероприятия, рекомендуемые при воздействии хлора:

— изолировать опасную зону в радиусе 200 м и не допускать посторонних;

— держаться с наветренной стороны;

— избегать низких мест;

— запретить вход в подвалы и тоннели;

— входить в зону аварии в полной защитной одежде;

— организовать эвакуацию людей из зоны загрязнения (зона эвакуации-10 км).

Средства и способы дегазации:

— при интенсивной утечке для осаждения газа использовать распыленную воду;

— для дегазации жидкого хлора применять известковое молоко, растворы соды и каустика (60-80%-ный р-р и более) при расходе 2 л/кг хлора;

— для нейтрализации газообразного хлора использовать 1-5%-ный р-р едкого натра.

Средства защиты кожи (спецодежда, перчатки, обувь):

изолирующий костюм типа Л-1; перчатки из дисперсии бутилкаучука; обувь.

Организация химического контроля за воздухом:

— определение хлора линейно-колористическим методом с помо­щью набора индикаторных трубок в диапазоне 0,5-200,0 мг/м 3 (один анализ — 5 мин);

— фотоколориметрическое исследование с помощью автомати­ческого газоанализатора «Сирена-М» в диапазоне 0,5-10,0 мг/м 3 (один анализ — 5 мин);

— определение хлора на ионохроматографическом комплекте «Контроль-А» —- ионный хроматограф ХПИ-1 и пробопреобразоватеяь ПИ в диапазоне 0,5-1000,0 мг/м 1 (один анализ -15 мин).

Организация специальной обработки: развертывание ПСО для частичной санитарной обработки открытых участков кожи и слизистых оболочек; замены одежды, обуви и белья.

При проведении специальной обработки в палатках и других закрытых помещениях должна быть предусмотрена организация контроля загрязненности воздуха.

Диагностические мероприятия проводятся при наличии соответствующих возможностей (персонал, материально-тех­ническое оснащение) в случаях поражений средней и тяже­лой степени, а также по показаниям

Припоражениях средней и тяжелой степени рекомен­дуется выполнить следующие исследования:

— определение соотношения частоты пульса и дыхания (в норме — 3 и более);

— клинический анализ крови;

— биохимический анализ крови на КОС, электролиты (К, Na), белки, сахар, билирубин, ферменты (ACT, АЛТ, ЩФ, ЛДГ 1-5);

— определение гематокрита, свертываемости крови, длитель­ности кровотечения, коагулограммы, группы крови и резус-фактора;

— клинический анализ мочи;

— контроль центрального венозного давления в динамике;

— рентгенография органов грудной клетки в динамике. Попоказаниям рекомендуется:

— определение центрального венозного давления методом Вальдмана;

— консультация психиатра, офтальмолога, дерматолога.

Дата добавления: 2014-01-06 ; Просмотров: 385 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Важность своевременной и точной диагностики остеопороза

При возникновении подозрений на болезнь необходимо провести тщательную диагностику. Это позволяет устранить большинство вопросов в процессе лечения. Диагностика раскрывает многие факторы заболевания, от которых зависит скорость выздоровления пациента. Если со всей ответственностью отнестись к этому процессу, можно значительно снизить вероятность назначения неподходящего лечения.

Основные диагностирующие мероприятия

Диагностика включает в себя комплекс исследований, направленных на всестороннее обследование пациента. Сюда входят:

  • Сбор анамнеза;
  • Объективное исследование состояния пациента;
  • Рентгенологические исследования;
  • Клинические исследования;
  • Биопсия;
  • Эндоскопия и др.

Определение остеопороза

Остеопороз — нарастающее заболевание костной системы. Ключевыми показателями которого являются понижение плотности костей и повышение их хрупкости, вследствие повреждения структуры костной ткани. Из-за патологии уменьшается прочность скелета и увеличивается вероятность травм. Характерной чертой переломов при остеопорозе является возможность их возникновения даже от минимальных нагрузок. Это свойство считается главной опасностью при заболевании, так как травма может произойти в жизненно важных местах.

При недостатке физической активности велика вероятность развития осложнений, которые могут привести к необратимым последствиям. Большинство случаев заболевания, которые закончились летальным исходом, наступили после перелома шейки бедра.

Причины и симптомы

Хотя распространена версия, что болезнь развивается у людей с нехваткой кальция, это не так. Заболевание может возникать у человека даже при избыточном потреблении этого витамина, так как из-за патологии он очень плохо усваивается организмом. Наиболее распространенными причинами развития остеопороза являются:

  1. Возрастные изменения. Уплотнение костей начинает уменьшаться после тридцати лет. Особенно это характерно для женщин, у которых к пожилому возрасту позвоночник способен потерять значительную часть изначальной массы. У мужчин эти процессы выражены слабее из-за наличия большого количества андрогенных гормонов.
  2. Гормональный фон. Больше всего страдают женщины в период менопаузы и после удаления репродуктивных органов. Из-за этого снижается количество половых гормонов, что стимулирует клетки, выводящие кальций из костей.
  3. Малоподвижный образ жизни. При постельном режиме человек может терять около одной сотой от изначальной костной массы за неделю. Однако при возобновлении активного образа состояние костей постепенно нормализуется.
  4. Недостаток витамина D. Данный витамин регулирует усвояемость кальция в организме и усиливает активность клеток, которые необходимы при формировании костей.
  5. Алкоголь и никотин. Алкогольный фактор в одинаковой степени влияет на потерю костной массы у обоих полов, а вот никотин сильнее воздействует на женщин.
  6. Внутренние заболевания. Остеопороз может развиваться вследствие некоторых болезней. Наибольшая вероятность его возникновения у людей с сахарным диабетом, болезнями щитовидной и паращитовидной железы, некоторыми ревматическими заболеваниями, хронической недостаточности печени и почек.
  7. Лекарственные препараты. Непрерывный прием некоторых медикаментов способен вызывать снижение плотности костей.


Женщины более подвержены развитию остеопороза. Вот некоторые причины, из-за которых может возникнуть заболевание:

  1. Гормоны. Нехватка половых гормонов вызывает нарушение всасывания кальция. Женская гормональная система имеет сбои чаще, чем мужская.
  2. Курение. Никотин в женском организме понижает концентрацию половых гормонов, что, в свою очередь, способствует развитию заболевания.
  3. Роды. Рожавшие женщины обладают большей устойчивостью к остеопорозу.
  4. Рост и вес. Высокие и худые люди более подвержены развитию заболевания костей, чем коренастые и плотные. Уровень эстрогенов у полных женщин выше в сравнении с обладательницами хрупкого телосложения.

Симптомы остеопороза довольно трудно распознать из-за того, что истончение костной ткани начинается безболезненно. Обнаружить заболевание можно только после проведения диагностических исследований, или когда произошел перелом и возникли проблемы со срастанием костей. Симптоматика на начальных стадиях весьма обобщенная, что затрудняет своевременное выявление болезни:

  • Болевые ощущения в суставах и костях;
  • Спазмы в ночное время суток;
  • Повышенная астения;
  • Ломкость костей.

Предрасположенность

Существует генетическая предрасположенность к остеопорозу. Поэтому, если кто-то в семье имеет данное заболевание, рекомендуется пройти генетическое тестирование для выявления вероятности развития болезни. Генетическое тестирование на выявление предрасположенности к остеопорозу рекомендуют при:

  1. Наличии в семьи случаев заболевания;
  2. Менопаузе;
  3. Пониженном уровне эстрогенов у женщин;
  4. Возникновении переломов при малейшем воздействии;
  5. Продолжительном приеме глюкокортикостероидов и адреноблокаторов.

Генетическое тестирование заключается в анализе полиморфных генных маркеров:

  • ESR1 – рецепторы эстрогенов;
  • CALCR — кальцитониновый рецептор;
  • COL1A1 – коллаген первого типа;
  • LCT — лактаза;
  • IL6 – интерлейкин;
  • VDR – рецепторы витамина D.

Виды исследований

Диагностика остеопороза основана на численной оценке плотности костной ткани. Ради этих исследований был изобретен специальный термин — денситометрия, который дословно переводится как измерение плотности. Также исследования могут называться остеоденситометрия. Денситометрия бывает трех видов:

  • Рентгеновская;
  • Компьютерно-томографическая;
  • Ультразвуковая.

Рентген

Метод разработан на основе рентгеновского излучения. При этом используются специальное устройство, которое может измерять плотность костей. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия работает таким же образом, как и рентгеновский аппарат. Для установки корректного диагноза достаточно исследовать 2 области скелета: головку бедренной кости и позвонков в поясничном отделе. Однако современные аппараты позволяют исследовать кости всего тела или самостоятельной области. Аппарат наделён компьютеризированным анализом. Система высчитывает плотность ткани исследуемой зоны, а затем сопоставляет результат с показателями:

  • Здорового человека аналогичной половой принадлежности, возраста и строения тела;
  • Контрольным показателем молодого человека того же пола.

Однако для получения корректных ответов исследование необходимо проводить на одном и том же аппарате. При диагностике всего организма пациент не должен двигаться, поскольку это негативно влияет на конечный результат. Заложенная в аппарат программа анализа не принимает во внимание персональные характеристики исследуемого, поэтому требует ручной корректировки персоналом. Аппаратура является дорогостоящей, а также требует особого помещения и квалифицированных специалистов. Совершенствование метода позволило снизить вероятность его ошибки, что делает его надежным и высокоинформативным.

Компьютерная томография

Метод основан на получении трехмерного изображения костной системы. Мультиспиральный томограф вычисляет плотность ткани, а затем сравнивает ее с эталоном. Данный способ позволяет установить:

  • Плотность обособленных костных слоев;
  • Степень изменения позвонков;
  • Позицию позвоночного столба.

Существенный недостаток метода заключён в повышенной порции облучения во время анализа. Также компьютерная томография дорогостоящая и имеет ряд упущений. Поэтому в большинстве случаев заменяется на более доступные методы.

Метод заключенного в измерении скорости прохождения ультразвукового импульса. Исследование позволяет определить уровень минерализации скелета, а также его устойчивость к механическому воздействию и эластичность. У костей с пониженной плотностью звуковая волна вдоль ее поверхности проходит медленнее. Из-за малых размеров аппаратуры исследовать возможно лишь дистальные участки скелета и мелкие кости. Благодаря возможности совместить результаты, метод позволяет оценить автоматические характеристики костей и спрогнозировать риск переломов. Полученные показатели могут сравниваться с аналогичными показателями от рентгеновских исследований.

Ультразвуковая диагностика весьма популярна из-за невысокой стоимости и доступности. Результаты исследования можно получить сразу же, а также радует отсутствие излучения.

Недостаток метода заключён в невозможности изучать центральные отделы системы, которые поражаются первыми. Поэтому для углубленного исследования необходимо использование других методов.

Нельзя смешивать методы при повторном исследовании. Если при первичном определении остеопороза использовался рентген, то и после лечения повторные измерения следует делать на нём же. Это же правило касается и ультразвукового метода.

Читать еще:  Остеопороз симптомы и лечение фото

Клинические исследования

Являются вспомогательным методом в диагностике остеопороза. Есть ряд маркеров, предоставляющих возможность установить выраженность патологии и его прогрессирование. Однако значимость результатов клинических исследований значительно ниже, чем у денситометрии. При подозрениях на остеопороз необходимо сдать анализы крови на гормоны:

  • Щитовидной железы;
  • Паращитовидной железы;
  • Свободный кальций;
  • Витамин D;
  • Половые гормоны.

Анализы также показывают результат назначенного лечения.

Профилактика

Диагностика остеопороза рекомендуется всем женщинам после 65 лет. Такие обследования позволяют снизить распространенность заболевания среди представителей старшего поколения. Однако диагностику следует проводить людям любого возраста при наличии показаний.

Наиболее распространенные предпосылки к болезни:

  • Присутствие кровных родственников, имеющих остеопороз:
  • Пониженная масса тела;
  • Гормональные нарушения у женщин;
  • Преждевременный климакс;
  • Снижение тестостерона у мужчин;
  • Тиреотоксикоз;
  • Ревматические болезни;
  • Гиперпаратиреоз;
  • Долгий прием гормонов;
  • Долговременное срастание при переломах и иных травмах.

Благодаря развитию медицины диагностика позволяет своевременно выявить наличие патологии. Это значительно увеличивает шансы положительного исхода при лечении заболеваний.

Это тот случай, когда лишний поход к врачу способен помочь в сохранении здоровья.

Основные диагностические мероприятия

13.1.1. Лабораторные исследования

а) Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.

б) Общий анализ мочи – изменения в анализе могут отсутствовать.

в) Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза),

г) Кровь на RW, кровь на ВИЧ, кровь на австралийский антиген;

д) Группа крови, резус-фактор крови

ж) Определение биомаркеров в крови:

ИспользованиеМаркерСпецифичность
ОбщееХромогранин А и ВВысокая
Нейронспецифическая энолазаСредняя
Человеческий хорионический гонадотропинНизкая
СпецифическоеГистаминВысокая
ГастринВысокая
ГрелинНизкая

13.1.2. Инструментальные исследования:

– Эндоскопическое исследование желудка. Взятие биопсии и проведение иммуногистохимического анализа – хромогранин А, Ki–67.

– УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

– КТ/ МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

– Рентгенологическое исследование легких.

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации – пункты 13.1.1. — 13.1.2.

13.2 Дополнительные диагностические мероприятия:

По показаниям вы­полняются: Инструментальные методы основаны на визуализации нейроэндокринной опухоли и определения стадии заболевания.
♦ Рентгеновские методы

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — скрининговый метод для исключения грубой органической патологии органов средостения, лёгких, наличия гидро- и пневмоторакса, а также для исключения внутригрудного метастазирования и синхронных опухолевых заболеваний.

Рентгенография пищевода, желудка, ирригография применяются с целью контрастирования и визуализации измененных отделов ЖКТ при подозрении на наличие опухоли, а также вторичное вовлечение их в опухолевый процесс.

Экскреторная урография проводится для оценки выделительной функции почек, визуализации мочеточников и мочевого пузыря.

♦ Эндоскопический метод — метод прямой визуализации, позволяющий детально изучить состояние слизистой оболочки полого органа, кроме того, получить материал для морфологического исследования.

♦ Эзофагогастродуоденоскопия.
♦ Бронхоскопия.
♦ Колоноскопия.

♦ Ультразвуковой метод — наиболее распространённый и удобный метод первичной и уточняющей диагностики, с помощью которого можно выявить факт наличия опухоли и уточнить её локализацию, размеры, связь опухоли с окружающими структурами и степень её васкуляризации.

Ультразвуковая допплерография сосудов.

♦ Спиральная КТ с контрастным усилением и МРТ — наиболее информативные методы, позволяющие выявить опухоль от 1,0 см, выяснить степень её местной распространённости, а также наличие регионарных и отдалённых метастазов. Данные методы уступают в эффективности лишь ангиографии и сканированию сандостатиновых рецепторов.

♦ Радиоизотопные методы
♦ Сцинтиграфия костей скелета проводится с целью исключения метастази-рования в кости скелета.
♦ Сцинтиграфия с октреосканом.

♦ Сцинтиграфия рецепторов соматостатина

14. Цели лечения: Удаление опухоли

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Показанием к хирургическому лечению карциноиду желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.

Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, проксимальная резекция желудка и гастрэктомия.

Нейроэндокринные опухоли желудка лечатся в основном оперативно.

Алгоритм лечения нейроэндокринных опухолей желудка без поражения лимфоузлов или отдаленных метастазов (I и II стадия)

1 и 2 тип
Диаметр полипа 1смЭндоскопическая резекция слизистой оболочки
Диаметр полипа > 1см с поражением мышечной пластинкиПри 1 типе локальная резекция + антрэктомия
При 2 типе только локальная резекция
3 тип
Рекомендовано лечение как при аденокарциномах желудка ↓ Отсутствие эффекта от хирургического лечения ↓ При прогрессировании возможно применение биологической терапии или химиотерапии

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой (лимфодиссекция).

В настоящее время на основании работ JRSGC (1998) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N4.

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№1-6).

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: общей печеночной артерии, чревного ствола, левой желудочной, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии (№№7-11).

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (№№12-14).

Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные (№№15-16).

Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (M. Sasako et al., 1995; T. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1–2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3–4 – как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

Тип хирургического вмешательства на основании объема

Лимфодиссекции

Тип вмешательстваОбъем лимфодиссекции
N1N2N3N4
Стандартная гастрэктомия D1+
Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ)D2++++

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.

Субтотальная проксимальная резекция желудка выполняется при раке кардиального отдела желудка I и II стадий. При раке проксимального отдела желудка III стадии или инфильтративных формах производится гастрэктомия.

Во всех случаях НЭО желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток. При распространении опухоли проксимально по пищеводу операция должна выполняться из комбинированного торако-лапаротомного доступа по Osawa-Garlok с пищеводно-тонкокишечным анастомозом по Ру.

При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3–5см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме в 8–10см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II с впередиободочным гастр­оэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.

Спленэктомия выполняется при проксимальной локализации иили в теле желудка, прорастании опухолью всех слоев стенки желудка.

Диагностированный на предоперационном этапе НЭО желудка (стадии опухолевого процесса II, IIIa, IIIb, IV хирургическая) — показание для проведения курсов (2-3) предоперационной полихимиотерапии. Базовыми препаратами лекарственной терапии являются таксотер, иринотекан, оксалиплатин, кселода. Оценка эффективности предоперационной терапии проводится контрольными эндоскопическими, ультрасонографическими, компьютерно-томографическими методами исследованиями, а также методами ИГХ.

Результаты лечения больных с ІV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.

Для ликвидации осложнений, обусловленных рас­пространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, гастрэктомию, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.

Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка ІV стадии нет. Существует множество различных схем использования цитостатиков у больных НЭО желудка, которые отличаются друг от друга не только набором химиопрепаратов, но и временем проведения, количеством курсов, использованием модификаторов, а также способом введения их в организм. Частичных эффектов у больных диссеминированным раком желудка можно добиться в 15–35% случаев от применения в режиме монотерапии таких препаратов, как 5-фторурацил, фторафур, цисплатин, этопозид, CCNU, доксорубицин, эпирубицин. Продолжительность частичных ремиссий при этом короткая, на выживаемости эффект не сказывается.

В девяностых годах начато исследование эффективности и продолжается до настоящего времени при генерализованном НЭО желудка новых препаратов – доцетаксела, паклитаксела, кампто, S-1, УФТ.

В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе 5-фторурацила и лейковорина. Целесообразно использовать для терапии рака желудка 5-фторурацил, цисплатин, этопозид, доксорубицин и эпирубицин.

Несмотря на это, эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным НЭО желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

Лечение по стадиям

Стадия заболеванияМетоды лечения (для ВСМП и СМП)
Стадия I (T1N0M0)Наблюдение и ожидание и/или оперативное лечение
Стадия II (T2N0M0, T3N0M0,)При 1 типе локальная резекция + антрэктомия При 2 типе только локальная резекция При 3 типе лечение как при аденокарциномах желудка
Стадия III ( Т любое N1M0)Проксимальная или дистальная субтотальная резекция желудка, либо гастрэктомия в сочетании со стандартной лимфодиссекцией. Химиотерапия
Стадия IV (T любое N любое M1)Химиотерапия

Рецидив

43. ОПЕРАЦИЯ (индивидуализированно):

– различные по объему паллиативные оперативные вмешательства;

– эндоскопическое разрушение опухоли;

90. ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ (индивидуализировано).

Медикаментозное лечение

Химиотерапия

• Химиотерапия:

При нейроэндокринных заболеваниях желудка возможно применение следующих схем химиотерапии:

n При высокодифференцированных нейроэндокринных карциномах:

соматостатин или стрептозоцин/5-фторурацил или доксорубицин;

– Стрептозоцин – 1г/м², капельно, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й дни;

Фторурацил – 600мг /м², капельно, в 1-й день или 325мг /м², капельно, в 1-й,2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни.

Повторение цикла каждые 4 недели.

– Доксорубицин – 50мг/м², капельно, в 1-й день;

Стрептозоцин – 500мг/м², капельно, в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й дни;

Повторение цикла каждые 4 недели.

n При низкодифференцированных нейроэндокринных карциномах:

· Цисплатин 80мг/м², капельно, в 1-й день;

Этопозид – 120мг/м², в/в, капельно, в 1-й, 2-й, 3-й дни;

Повторение цикла каждые 4 недели.

· Карбоплатин – AUC 4-5;

Этопозид — 100мг/м², в/в, капельно, в 1-й, 2-й, 3-й дни;

Повторение цикла каждые 4 недели.

• Биотерапия:

Комбинациясинтетических аналогов соматостатина и интерферона–α (пролонгированная форма (PEG-интерферон).

Октреотид — 50-500мкг, п/к, 3 раза в сутки (доза подбирается индивидуально).

Депонированная форма октреотида (Сандостатин ЛАР, октреотид депо, ланреотид): для больных, получавших ранее октреотид.

Рекомендуемая начальная доза Октреотида 20мг, в/м, каждые 28 дней.

Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 недели после инъекции Октреотида;

Для больных ранее не получавших октреотид, лечение начинают с Сандостатина в дозе 100мкг, 3 раза в сутки в течение 2 недель.

При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на Октреотид.

Доза Октреотида может регулироваться после 3 месяцев лечения:

– При хорошем контроле симптомов и биологических маркеров доза может быть уменьшена до 10мг каждые 4 недели.

– При возврате симптомов дозу повышают до 20мг.

– Если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30мг каждые 4 недели.

Ланреотид – дозы и режимы подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120мг, в/м, каждые 4 недели.

Октреотид депо, также как Октреотид, применяют в дозе 20мг, в/м, 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.

ИФН – α – 3-5 млн ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector