0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Одонтогенный остеомиелит челюсти у детей симптомы причины лечение профилактика осложнения

Остеомиелит челюсти у детей

В детском возрасте остеомиелит челюсти встречается гораздо чаще других локализаций. Это связано с некоторыми отличиями строения костной ткани и работы иммунной системы. Сегодня в нашей статье пойдет речь об особенностях остеомиелита челюстных костей у детей, его возможных причинах, симптомах и лечении.

Содержание:

Классификация

В стоматологии остеомиелит классифицируют в зависимости от остроты процесса, пути проникновения инфекции, локализации гнойного процесса:

По клиническому течению:

  • острый;
  • хронический: первичный и вторичный.

По тому, каким путем произошло инфицирование костной ткани:

  • одонтогенный;
  • гематогенный;
  • посттравматический.

По месту локализации очагов воспаления и деструкции:

Подробнее о разновидностях читайте в статье: Формы остеомиелита

Острый остеомиелит у детей

Острая форма встречается наиболее часто. Для нее характерна бурная клиническая картина с выраженными признаками общей интоксикации и с развитием деструкции и гнойно-некротического воспаления, как в самой кости челюсти, так и в окружающих ее мягких тканях.

Большое количество случаев остеомиелита в детском возрасте обуславливается наличием ряда анатомических и функциональных особенностей организма в этот период жизни:

  • высокая реактивность и чувствительность к инфекции;
  • активный рост костной ткани;
  • перестройка челюстных структур во время прорезывания или смены молочных зубов;
  • тонкие костные трабекулы и большая ширина гаверсовых каналов в челюсти;
  • обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов.

Причины возникновения

  1. Острый одонтогенный остеомиелит возникает при проникновении патогенных микроорганизмов из зубов, которые поражены кариесом. Чаще всего такой формой заболевания поражается нижняя челюсть у детей возраста 7-12 лет (именно в том возрасте выявляется значительная часть случаев кариеса и его осложнений).
  2. Острый гематогенный остеомиелит является последствием распространения инфекции из других очагов. Входными воротами у детей раннего возраста может стать омфалит (воспаление пупочного кольца у новорожденных), гнойный мастит у матери (в таком случае страдают грудные дети до года). У детей старшего возраста первичным источником инфицирования может быть гнойный отит, этмоидит, тонзиллит, кожные инфекции или очаги остеомиелита другой локализации (например, эпифизарный остеомиелит в трубчатых костях). В случаях гематогенного остеомиелита преимущественно поражается верхняя челюсть и нередко отмечается сочетанное инфицирование внутренних органов.
  3. Острый травматический остеомиелит встречается наиболее редко (около 7% от всех выявленных случаев заболевания). Он развивается в случае инфицирования линии перелома челюсти при травмах, а также после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Его возникновение нередко обуславливается неправильным лечением и иммобилизацией отломков костей челюсти, попаданием кариозных зубов в линию перелома или же открытым повреждением слизистой оболочки полости рта или кожных покровов.

Симптомы

Симптомы острого остеомиелита возникают внезапно. Дети младшего возраста становятся вялыми или чрезмерно капризными. Они отказываются от еды, нарушается сон, повышается температура тела (порой ее значение достигает отметки в 39-40 градусов). В более старшем возрасте ребенок может предъявлять жалобы на зубную боль, общую слабость, недомогание.

Уже на самых ранних этапах болезни появляются и местные проявления:

  • болезненность в кости, которая сначала локализована, а затем становится разлитой;
  • отек и гиперемия слизистой оболочки рта;
  • припухлость мягких тканей на стороне поражения;
  • асимметрия лица;
  • спазм жевательной мускулатуры.

При травматическом варианте заболевания первые его признаки появляются на 3-5 день после травмы или операции. Они характеризуются резким ухудшением состояния ребенка, повышением температуры и появлением гнойного отделяемого в случае повреждения целостности слизистой оболочки.

Осложнения

У маленьких детей гнойный процесс чаще распространяется в область челюстных пазух, орбиты и черепную ямку с развитием гнойных синуситов, тромбоза кавернозного синуса, менингитов. У детей старших возрастных групп чаще возникают флегмоны в области шеи и средостения.

Часто остеомиелиты в детском возрасте приводят к гибели зачатков постоянных зубов или же к порокам их развития.

Наиболее тяжелыми осложнениями являются случаи генерализации инфекции с развитием сепсиса или септического шока.

Диагностика

Диагностика основывается на проведении рентгенологического исследования. На снимках на начальных этапах развития заболевания могут отмечаться лишь признаки остеопороза в зоне предполагаемого воспаления. Спустя несколько дней на рентгенограммах начинают появляться очаги деструкции и лизиса костной ткани. И лишь к концу 2-3 недели становятся отчетливо видны признаки некроза кости и формирование секвестров.

Активность воспалительного процесса определяется по исследованию общего анализа крови. В данном исследовании выявляется значительное увеличение количества лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также изменение лейкоцитарной формулы в сторону воспаления.

Лечение

Лечение заключается в проведении ряда мероприятий, которые направлены на максимально быструю ликвидацию очага гнойного воспаления, а также восстановление всех нарушенных функций.

Все случаи остеомиелита у детей нуждаются в экстренной госпитализации в отделение челюстно-лицевой хирургии или в детскую хирургию, в штате которой есть хирург-стоматолог.

Чем раньше проводится хирургическое лечение, тем больше вероятность благоприятного исхода и прогноза болезни.

При одонтогенном остеомиелите решающе значение в терапии играет удаление зуба, ставшего причиной воспаления. У детей удалению подлежат зубы из молочного прикуса, постоянные многокорневые зубы. Однокорневые зубы из постоянного прикуса в некоторых случаях могут быть сохранены. Лунка после экстракции зуба обычно играет роль естественного дренажа, но при необходимости для улучшения оттока гноя вскрываются костномозговые пространства.

После удаления зуба проводят периостотомию или вскрытие поднадкостничных абсцессов.

Санация гнойных очагов включат не только их вскрытие, но и тщательную очистку полости деструкции от некротизированных масс, промывание ее растворами антисептиков и антибиотиков и налаживание качественного дренажа.

Консервативная терапия включает применение антибактериальных средств, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов.

Хронический остеомиелит у детей

Чаще всего является последствием острой формы такой патологии и носит вторичный характер. Нередко он возникает на фоне ослабленного иммунитета, сенсибилизации организма очагами хронической инфекции либо же как результат неправильной диагностики и терапии. Но в детском возрасте встречаются и первично-хронические формы заболевания, которые имеют атипичную клиническую картину.

Вторичный хронический

В отличие от взрослых, в детском возрасте хронизация воспалительных явлений протекает достаточно быстро. Уже через 2-3 недели острые явления стихают, но выздоровление не происходит.

В основе хронического воспалительного процесса лежит активный процесс деструкции костного вещества с расплавлением всех его элементов и формированием обширных участков некроза. Одновременно активизируется система восстановления костной ткани за счет внутрикостных структур и надкостницы. Одной из важнейших особенностей вторичного хронического остеомиелита у детей является наличие зачатков постоянных зубов, которые при вовлечении в патологические процессы могут погибать и вести себя наподобие секвестров.

Симптомы

По мере хронизации воспаления все острые его проявления стихают. Примерно на 7-10 день после начала заболевания состояние ребенка значительно улучшается: лихорадка и симптомы интоксикации уходят, нормализуется сон, аппетит. Остается лишь повышенная утомляемость, потливость, слабость, бледность кожи. В некоторых случаях дети отмечают незначительную боль в челюсти на стороне поражения.

Но при осмотре остаются местные проявления воспаления:

  • инфильтраты мягких тканей над очагом остеомиелита;
  • болезненность при пальпации челюсти;
  • одиночные или множественные свищи с гнойным отделяемым;
  • увеличеные и болезненные лимфатические узлы в области челюсти и шеи;
  • плохое заживление лунки удаленного зуба, из которой нередко идет гной;
  • патологическое расшатывание зубов.

В стадии обострения общие и местные симптомы заболевания схожи с проявлениями острого остеомиелита.

Диагностика

Для подтверждения проводят рентген челюстно-лицевой области. На снимках в таком случае будут визуализироваться очаги деструкции костной ткани, секвестры и погибшие зачатки постоянных зубов, которые чередуются с участками уплотнения кости. На фоне обширного поражения возможно выявление патологических переломов челюсти.

В анализах крови в стадии ремиссии может отмечаться умеренное увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), повышение значения СОЭ.

Лечение

В лечении вторичного хронического остеомиелита челюсти на первое место выходят консервативные методики:

  1. Антибиотикотерапия. Какие антибиотики принимать решатся только после проведения посевов гнойного отделяемого из свищей с определением типа патологического микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным средствам.
  2. Десенсибилизирующая терапия, которая включает использование антигистаминных препаратов для устранения аллергизации организма и повышения его сопротивляемости.
  3. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия.
  4. Физиотерапия: облучение лазером, УВЧ-терапия.

Целесообразно проводить не ранее чем через 2-3 месяца после его начала. Показаниями для остеотомии и секвестрэктомии являются:

  • наличие секвестров больших размеров, которые на протяжении длительного периода времени не подвергаются самопроизвольному лизису;
  • погибшие зачатки постоянных зубов, которые поддерживают воспалительные явления;
  • возникновение угрозы амилоидоза внутренних органов.

При обострении лечебная тактика не будет отличаться от таковой при остром остеомиелите. При этом основным методом лечения будет именно хирургическое вмешательство со вскрытием гнойных очагов и их дренированием.

Первично-хронический

Встречается достаточно редко. Его причиной становятся слабоактивные микроорганизмы, проникающие из кариозных зубов, которые на протяжении длительного времени могут поддерживать процессы воспаления костной ткани.

Как правило, такой вариант остеомиелита носит продуктивный характер, т.е. процессы деструкции в костной ткани выражены слабо, но при этом происходит активное образование новой кости.

Клинически он протекает без острого периода. Общее состояние ребенка не нарушается. Отмечаются лишь неспецифические симптомы: слабость, бледность, повышенная утомляемость. Из местных проявлений можно отметить увеличение толщины челюстных костей, незначительная болезненность в области причинного зуба, признаки лимфаденита в регионарных лимфатических узлах. Свищи на слизистых оболочка или коже отсутствуют.

На рентгенограммах очаги деструкции и секвестры отсутствуют. На первый план выходит активное образование новой костной ткани, вследствие чего челюсть увеличивается в размере, а ее структура напоминает мраморный рисунок.

Продуктивная форма остеомиелита на начальных этапах хорошо поддается консервативному лечению. При правильно подобранном курсе антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств излечение наступает достаточно быстро без негативных последствий. В запущенных случаях показано оперативное лечение, основной целью которого является удаление избытка костной ткани и погибших зубных зачатков, моделирование нормального контура челюсти.

Последствия и реабилитация

Отдаленные последствия остеомиелита в детском возрасте могут быть достаточно серьезными:

  • значительные дефекты костной ткани;
  • патологические переломы челюсти с формированием ложных суставов;
  • деформации челюсти;
  • адентия или отсутствие постоянных зубов;
  • артриты, анкилозы или артрозы височно-нижнечелюстного сустава;
  • микрогения – задержка темпов роста челюсти;
  • значительные рубцовые деформации мягких тканей.

Большинство из этих осложнений вызывают не только стойкие косметические дефекты, но и мешают нормальному функционированию жевательного аппарата.

Реабилитационные мероприятия направлены на максимальное восстановление нормальной анатомии челюстно-лицевой области и ее работы.

  • При необходимости прибегают к пластической хирургии, но оперативное вмешательство обычно проводится только после того, как лицевые кости черепа заканчивают рост.
  • В случае развития адентии на период роста показано временное протезирование зубов, а после окончательного формирования скелета – постоянное.
  • Для улучшения функционирования височно-нижнечелюстного сустава прибегают к активным физиотерапевтическим процедурам.
Читать еще:  Остеосаркома бедренной кости симптомы и лечение

Все дети, перенесшие остеомиелит челюсти состоят на диспансерном учете и посещают стоматолога не реже двух раз в год.

Одонтогенный остеомиелит челюсти у детей

Одонтогенным остеомиелитом челюсти у ребёнка называют гнойно-некротическое и инфекционное поражение челюстной кости, развивающееся в результате снижения реактивности иммунной системы организма.

Причины

Впервые термин одонтогенный остеомиелит был использован ещё в начале 19 века. На самом деле патологический процесс здесь затрагивает не только челюстную кость, но и все соседние ткани. В 85% случаев заболевание распространяется на нижней челюсти и лишь в 15% – на верхней челюсти.

Факторами, способствующими развитию одонтогенного остеомиелита у детей разного возраста, являются:

  • повышение вирулентности условно-патогенной микрофлоры ротовой полости,
  • распространение инфекции из другого очага,
  • механические травмы,
  • инфицирование травм,
  • снижение иммунной реактивности организма.

Обычно этим заболеванием страдают дети в возрасте 8-13 лет, у которых чаще всего регистрируют случаи кариеса и кариозные осложнения. У грудных детей одонтогенный остеомиелит может стать осложнением воспаления пупочного кольца или молочной железы кормящей матери. У детей старшего возраста одонтогенный остеомиелит челюстной кости возникает на фоне следующих заболеваний:

  • воспаления нёбных миндалин (тонзиллит);
  • гнойного воспаления уха (отит);
  • воспаления слизистой оболочки решётчатой пазухи (этмоидита);
  • воспаления трубчатых костей;
  • кожных инфекций.

Что касается травматического остеомиелита, то он возникает в результате механических воздействий, к которым можно отнести:

  • перелом челюсти,
  • операции на лице и челюсти,
  • иммобилизацию осколков челюстной кости,
  • попадание поражённых зубов в область перелома.

Симптомы

Хотя одонтогенный остеомиелит челюсти возникает у ребёнка внезапно, можно выделить четыре стадии развития заболевания:

  • острую,
  • подострую,
  • хроническую,
  • обострения хронической.

На начальных стадиях заболевания ребёнок становится вялым и капризным. При этом можно наблюдать такие симптомы, как:

  • отказ от еды,
  • нарушение сна,
  • повышение температуры тела,
  • зубная боль,
  • общая слабость,
  • недомогание.

Если одонтогенный остеомиелит вызван травмой, то его симптомы появляются в течение 3-5 дней. При этом у ребёнка могут проявляться следующие симптомы:

  • ухудшение общего состояния,
  • лихорадочное состояние,
  • выделение гноя на месте травмы.

Степень проявления клинических признаков зависит от формы заболевания. В некоторых случаях одонтогенного остеомиелита патологический процесс локализуется в пределах 2-3 зубов. При очаговой форме, помимо зубов, в процесс вовлекается участок челюсти. При диффузной форме одонтогенного остеомиелита может наблюдаться полное поражение верхней или нижней челюсти.

Диагностика одонтогенного остеомиелита челюсти у ребёнка

Для того чтобы диагностировать одонтогенный остеомиелит челюсти у грудного ребёнка или младенца, необходимо провести рентгенологическое исследование. Если начать делать рентген с начальной стадии, то можно наблюдать следующую динамику развития заболевания:

  • наличие небольших изменений в зоне воспаления,
  • появление очагов деструкции и растворения костной ткани,
  • некроз костной ткани и появление очагов омертвения.

При необходимости врач может отправить ребёнка на сдачу крови для гематологического исследования. В картине крови могут наблюдаться следующие изменения:

  • лейкоцитоз,
  • увеличение СОЭ,
  • изменение лейкоцитарной формулы.

Дифференциальная диагностика одонтогенного остеомиелита челюсти у ребёнка необходима для того, чтобы исключить следующие заболевания:

  • периодонтит,
  • периостит,
  • воспалительные процессы в челюстно-лицевом участке.

Осложнения

Одонтогенный остеомиелит челюсти должен в обязательном порядке лечиться с помощью хирургических методов и медикаментов. Игнорирование медицинской помощи и несоблюдение рекомендаций может привести к серьёзным последствиям. Чаще всего у детей, которым не было проведено своевременное медикаментозное или хирургическое лечение, наблюдаются следующие осложнения:

  • дефекты челюстной кости,
  • деформация челюстной кости,
  • отсутствие постоянных зубов,
  • заболевания парного диартроза,
  • отклонения в росте и развитии челюстной кости,
  • патологические переломы челюстной кости,
  • образование ложных суставов,
  • рубцевание мягких тканей.

Ребёнок, перенёсший одонтогенный остемомиелит челюсти, должен состоять на учёте у педиатра и регулярно посещать стоматолога.

Лечение

Что можете сделать вы

Одонтогенный остеомиелит челюсти у ребёнка требует комплексного лечения. Оно включает ряд мероприятий, которые проводятся с целью удаления гнойного воспаления и восстановления нормальных функций верхней или нижней челюсти. Как только у грудного или взрослого ребёнка диагностировали данное заболевание, его необходимо отправить в отделение детской или челюстно-лицевой хирургии.

Что делает врач

Схема лечения одонтогенного остеомиелита у ребёнка выглядит следующим образом:

  • сначала проводится удаление поражённого зуба,
  • на месте удалённого зуба врач проводит вскрытие гнойного очага,
  • на месте разреза устанавливается дренаж, место разреза и дренажа обрабатывается антисептическими препаратами.

Эти мероприятия направлены на местное лечение одонтогенного остеомиелита. Что касается общего лечения, то оно заключается в назначении следующих препаратов:

  • антибиотиков,
  • иммуностимуляторов,
  • вазоактивных препаратов,
  • дезинтоксикационных препаратов,
  • витаминно-минеральных комплексов,
  • ганглиоблокаторов (при необходимости).

Профилактика

Для того чтобы предотвратить данное заболевание, необходимо соблюдать следующие элементарные правила:

  • своевременно обращаться к врачу,
  • регулярно посещать педиатра,
  • 1-2 раза года посещать детского стоматолога,
  • своевременно лечить кариес у ребёнка,
  • чистить зубы минимум 2 раза в день,
  • избегать травм челюстно-лицевой области,
  • следить за питанием ребёнка,
  • употреблять витамины,
  • укреплять иммунитет ребёнка.

Лечение одонтогенного детского остеомиелита

Остеомиелит у детей имеет ряд особенностей клинического течения, методов диагностики и тактики лечения. Напомним, что остеомиелит – это гнойное воспаление челюсти, захватывающее все ее структуры и приводящее к их некрозу.

Чаще всего данную патологию можно наблюдать у детей 7-13 лет, что обусловлено высокой интенсивностью кариеса и развитием его осложнений именно в этот период. Верхняя челюсть поражается достаточно редко, в основном, остеомиелитический процесс развивается на нижней челюсти.

Особенности течения

Все одонтогенные (от зуба) воспалительные патологии у детей имеют некоторые особенности клинического течения:

  • Общие симптомы преобладают над местными, особенно в начале заболевания.
  • Быстрое распространение процесса.
  • Сильная интоксикация организма.
  • Реакция на воспаление со стороны лимфоузлов.
  • Местные признаки воспаления более выражены, чем у взрослых.

Причины остеомиелита у детей

Одонтогенный остеомиелит развивается после проникновения зубной инфекции в кость на фоне ослабления иммунитета. То есть, причиной всех бед являются не залеченные кариозные зубы.

Сначала кариозные микроорганизмы поражают зубные ткани (эмаль и дентин), после чего распространяются на пульпу (сосудисто-нервный пучок), находящейся в полости зуба. Пульпит – воспаление зубного нерва – является переходной патологии на пути инфекции в костную ткань. Выйдя за пределы корня зуба, микроорганизмы вызывают воспаление в тканях периодонта (тканях, окружающих зуб). После этого инфекционные агенты попадают в кость и при любых снижениях иммунитета способны вызвать в ней воспалительный процесс.

Причинами более выраженной клинической симптоматики при одонтогенных заболеваниях у детей (в том числе и остеомиелита) являются особенности физиологии и анатомии челюстно-лицевой области детского организма. При этом, немаловажную роль играет незаконченное формирование иммунитета у детей до 8 лет.

Симптоматика

У детей младшего возраста (до 7-8) заболевание начинается с общих симптомов:

  • Ребенок становится вялым, капризным,
  • Повышается температура тела (может быть до 39 градусов).
  • Нарушается сон и аппетит.
  • Присутствует головная боль, слабость, озноб.
  • Иногда наблюдается рвота, боли в животе, могут быть судороги.

У детей постарше местные и общие признаки чаще возникают одновременно. К местным симптомам относят:

  • Изменение конфигурации лица из-за отека мягких тканей рядом с очагом воспаления.
  • Затрудненное открывание рта, болезненность при глотании, онемение нижней губы – данные признаки характерны при локализации процесса в области жевательных зубов нижней челюсти.
  • Увеличение и болезненность при пальпации лимфатических узлов.
  • Постоянные боли различной интенсивности в причинном зубе. Болевые ощущения усиливаются при нажатии на зуб. Далее боль переходит на всю челюсть и половину лица, отдает в ухо, висок, затылок.
  • Зуб, являющийся причиной воспалительного процесса, расшатывается, подвижны также и соседние зубы. Постукивание по зубам, находящимся в области очага, резко болезненно.
  • Наблюдается отек и покраснение слизистой оболочки, утолщение альвеолярного отростка с двух сторон челюсти, пальпация вызывает сильную боль.

Методы лечения

Оказание помощи детям с острым одонтогенным остеомиелитом в обязательном порядке проводится в стационаре в отделении челюстно-лицевой хирургии. Лечение комплексное и включает:

  • Хирургические вмешательства – удаление зуба и вскрытие гнойных очагов. Удаляют причинные молочные и многокорневые постоянные зубы, однокорневые (как на верхней, так и на нижней челюсти) чаще всего сохраняют. Соседние подвижные зубы необходимо зашинировать, после стихания воспалительного процесса они укрепляются. Также проводятся разрезы по переходной складке (для вскрытия поднадкостничных абсцессов) с последующим их дренированием.
  • Лекарственная терапия (антибактериальная, антигистаминная, общеукрепляющая, дезинтоксикационная, симптоматическая).

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями острой формы остеомиелитического процесса является развитие абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Реже наблюдаются медиастинит, сепсис, менингит, тромбоз кавернозного синуса и т.д.

Также осложнением принято считать переход острой фазы в хроническую.

Профилактика

В профилактике одонтогенного остеомиелита у детей важную роль играет своевременное лечение кариозных зубов и удаление молочных зубов с обострением хронического периодонтита. А для предупреждения кариеса необходимо наладить гигиену ротовой полости и питание ребенка.

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти у детей. Закономерности клинического проявления, течение, лечение, исходы. Профилактика.

Одонтогенный остеомиелит представляет собой гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти инфекционно-аллергической природы. Остеомиелит челюстей вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков , стрептококками и кокками, рядом палочковидных форм кишечная, синегнойная), нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах высевают анаэробную инфекци. Три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую В.И.Лукьяненко предлагает выделить обострившийся хронический остеомиелиит.

В зависимости от распространенной воспалительного процесса различают ограниченный, очаговый, разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в альвеолярном отростке в пределах 2-3 зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь – как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется пораженностью половины всей челюсти.В.И.Лукьяненко в зависимости от тяжести клинического течения остеомиелита выделяют три степени тяжести : легкую, среднюю и тяжелую.

Характер клинических проявлений острого одонтогенного остеомиелита зависит от состояния реактивности организма больного и его реакции на воспалительный процесс (норм-, гипо- и гиперэргическая) а также от степени сенсибилизации.

Началу острого одонтогенного остеомиелита обычно предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение).В начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита клинические проявления сходны с обострившимся хроническим или острым гнойным периодонтитом, т.е. боль обычно локализована в области «причинного» зуба. иррадиируют в ухо, висок, затылок, глаз в зависимости от локализации воспалительного очага. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, иногда повышению температуры предшествует сильный озноб. Обычно больной острым гнойным остеомиелитом челюсти бледен, вял, черты лица заостряются. Однако при интоксикации анаэробной инфекцией вначале заболевания больные могут быть бодрыми, даже эйфоричными, несмотря на высокую температуру.Температура тела больных может быть от субфебрильной (в пределах 37-37,5° до достаточно высокой (доходить до 38-40°), особенно у детей. Болевая реакция на перкуссию и подвижность дает представление вместе с прочими объективными признаками о распространенности воспалительного процесса. Расшатывание всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости.Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при ощупывании. Наблюдается уплотнение периоста челюсти и нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размере и становятся болезненными. Вслед за подвижностью зубов из десневых карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под надкостницей альвеолярного отростка или тела челюсти с двух сторон вестибулярной и язычной. Альвеолярный отросток муфтообразно увеличен. При внешнем осмотре больных острым одонтогенным остеомиелитом отмечается более или менее выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в зоне поражения челюсти.Необходимо прежде всего удалить «причинный» зуб, если он не был удален ранее. Если острый одонтогенный остеомиелит исходит от моляров на нижней челюсти, то часто сопровождается тризмом, что затрудняет удаление зуба. Для устранения тризма и свободного подхода к удаляемому зубу следует произвести центральную проводниковую анестезию у овального отверстия или анестезию по Берше-Дубову.После удаления зуба рана остается открытой и больным назначают обильные ирригации полости рта теплым раствором.Назначают антибактериальную терапию: вначале антибиотики широкого спектра действия или остеотропного действия (линкомицин), а после выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирают наиболее эффективный. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды.С целью снижения сосудистой проницаемости – 10% раствор хлористого кальция 10 мл внутривенно.Антигистаминные препараты (десенсибилизирующая терапия) – димедрол, супрастин, диазолин и др. Дезинтоксикационная терапия.Симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие.

Читать еще:  Невралгия симптомы у взрослых

Вопрос№124.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Закономерности клинического проявления. Клинико-рентгенологические формы. Течение и лечение. Профилактика осложнений и рецидивов заболевания.Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани у детей, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2—3 мес от начала острого процесса.Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3—4-й недели, их отторжением и формированием свищей.Диагноз хронического деструктивного остеомиелита у детей формулируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, свищами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения эозинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови.

Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3—12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.

Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк.Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3—7 лет.Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7—10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3—4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3—4-й неделе. К 4—6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.Лечение детей комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1—1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4—6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

Исходы и осложнения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита обусловлены местным процессом. Течение хронического деструктивного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачатков постоянных зубов, изменениями в мыщелко-вом отростке по типу остеоартроза.Диспансерное наблюдение больных детей, перенесших хронический деструктивный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16— 18 лет, т.е. до окончания формирования лицевого скелета.Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у детей. Клинико-рентгенологические особенности. Диагностика, течение, лечение.ИсходыПродуктивная (гиперпластическая) форма хронического остеомиелита развивается только в детском и молодом возрасте, в период интенсивного роста лицевого скелета. Чаще встречается у детей 12-15 лет. Развивается незаметно для больного, очень медленно, как правило, без предшествующих острых воспалительных симптомов, что позволило называть такой процесс первично-хроническим. Развивается остеомиелит без общей температурной реакции и без выраженных местных изменений. В начале заболевания ребенка могут беспокоить периодически появляющиеся боли. Больные дети и их родители в ряде случаев обнаруживают заболевания наблюдается цикличность, что выражается увеличением и уменьшением припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Пальпируются плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Процесс чаще развивается на нижней челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров при данной форме нет. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза. В зубах над очагом поражения имеются очаги хронического воспаления. Такая рентгенологическая форма заболевания чаще развивается на нижней челюсти в любом её отделе.Терапия должна быть длительной и систематической. Зубы, являющиеся источником заболевания, подлежат удалению. Ведущим методом лечения является общеукрепляющая и противовоспалительная терапия. Антибиотики следует назаначать массированным курсом в течение 10-12 дней. Производят переливание крови и кровеземанителей с целью повышения защитных сил организма. Витамины назаначают в комплексе (А, В, С ). Показаниями к ревизии патологического очага являются наличие на рентгенограммах секвестров крупных размеров, не склонных к рассасыванию При продуктивной форме воспаления хирургическое вмешательство необходимо с целью удаления основной массы вновь построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления.

Вопрос№125.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Остеомиелит челюсти у детей

Остеомиелит – довольно тяжелое заболевание, которое часто можно встретить у детей. Оно возникает после проникновений в кости бактерий, в результате чего воспаляются костный мозг и расположенные вблизи ткани.

Основные признаки остеомиелита у детей

  • слабость;
  • тошнота и рвота;
  • головные боли;
  • высокая температура, высокое потоотделение, ознобы;
  • боли и отеки в пораженных участках;
  • болевые ощущения усугубляются при жевательных функциях и разговорах, особенно если дело обстоит с поражением болезнью нижней челюсти;
  • появление свища, если не начать срочное лечение.

В зависимости от того, каким образом бактерии проникли в организм, можно определить точный вид заболевания.

Виды остеомиелита

  1. травматический;
  2. острый;
  3. хронический.

Травматический остеомиелит возникает при банальном ранении, из-за которого в организм проникают стрептококки, стафилококки или синельная палочка.

Острый остеомиелит может проявиться после начала воспалительных процессов и болей в зубе. После наступает повышение температуры, слабость, усиливаются боли, которые, в свою очередь, начинают отдаваться в виски, глазницы и уши. Десны отекают, а пораженный зуб и соседние становятся подвижными. Далее десна в пораженном месте опухает, начинаются гнойные выделения, из-за чего появляются неприятные запахи. При последней стадии ребенку становится тяжело глотать, открывать рот, так как все это сопровождается болями.

Хронический остеомиелит может начать проявляться после перенесенной острой формы. Хоть и симптомы не настолько сильно выражены, но, тем не менее, может начать образовываться крупный секвестр, грануляция, а также развиться свищ в десне, который в дальнейшем вызывает активные гнойные выделения. В некоторых случаях остеомиелит может сопровождаться даже переломом челюсти.

Возможные последствия остеомиелита

Самым частым осложнением болезни считается возникновение артрита в конечностях, а также нередки и следующие исходы:

  • деформирование костей;
  • вывихи;
  • нарушения в опорно-двигательных функциях;
  • негативные изменения в росте костей;
  • обездвиживание;
  • летальный исход.

Диагностирование и обследование ребенка

Как только появились первые признаки этой серьезной болезни, то требуется срочно показать ребенка врачу. Чаще всего, такие случаи не обходятся без консультаций хирургов. Рентген не может дать стопроцентную уверенность в диагностировании, так как на первых двух неделях изменений расположения костей у ребенка не наблюдается. Чтобы поставить точный диагноз, потребуется пройти следующие обследования:

  1. анализ крови;
  2. внутрикостная термометрия и тонометрия;
  3. исследования на лейкоцитарные составы костномозговых пунктатов;
  4. УЗИ;
  5. ЦСА.

Лечение остеомиелита у детей

Обычно при остеомиелите ребенку требуется срочная неотложная терапия с дальнейшим применением антибиотиков на протяжении нескольких недель, чтобы предотвратить некроз костей, развитие различных инфекций и препятствовать формированию свищей. Прием антибиотиков происходит внутривенным методом до того момента, пока не начинают замечаться клинические улучшения и нормализация концентрации белков, а затем они снова назначаются перорально на несколько недель.

Также лечением остеомиелита ребенка можно заниматься и самостоятельно с помощью некоторых довольно эффективных народных средств.

Окопниковая мазь. Такая мазь создает довольно мощный эффект, использование которой также безвредно и для новорожденного. Мазь наносится на болезненные участки. К примеру, если у ребенка наблюдается остеомиелит нижней челюсти, то её втирать необходимо два раза за день. Этот метод лечения нужно продолжать до того времени, пока не начнут исчезать все признаки заболевания.

Читать еще:  После бега болят колени опасное проявление болезни или норма

Женьшеневая настойка. Данная настойка оказывает хорошую помощь при гематогенном виде остеомиелита. Она способствует очищению крови и выведению инфекций.

Настой ребенку следует принимать каплями, поэтому начинать нужно с одной. Таким образом, доза должна увеличиваться каждый день по капле, пока она не достигнет целой чайной ложки. Но лекарство следует постоянно запивать водой комнатной температуры. Также стоит отметить, что данной настойкой нельзя проводить лечение у новорожденных.

Мазь на основе осиновой золы. Справляться с остеомиелитом также помогает мазь, которая изготавливается из осиновой золы. Ее требуется смешать в равных пропорциях со свиными смальцами, после чего нанести смесь на пораженные места. Далее следует наложить поверх нее ткань, желательно марлевую, и закрепить пластырем. Эту процедуру необходимо проводить два раза в день.

Травы бессмертника. Остеомиелит челюсти также начинает проходить при регулярном смазывании пораженных участков кожи отваром из свежих трав бессмертника. Чем насыщеннее отвар, тем эффективнее результат. Но для еще более лучшего результата в отвар можно добавлять пару капель прополиса.

Остеомиелит челюсти является довольно серьезным заболеванием, особенно для ребенка. Поэтому ни в коем случае не стоит игнорировать все симптомы, ведь чем раньше диагностируется болезнь, тем легче пройдет процесс лечения. Но при позднем обращении к врачу остеомиелит нередко может приводить к тяжелым и даже летальным исходам.

Острый одонтогенный остеомиелит челюсти у детей. Закономерности клинического проявления, течение, лечение, исходы. Профилактика.

Одонтогенный остеомиелит представляет собой гнойно-некротическое воспаление костной ткани челюсти инфекционно-аллергической природы. Остеомиелит челюстей вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков , стрептококками и кокками, рядом палочковидных форм кишечная, синегнойная), нередко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах высевают анаэробную инфекци. Три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую В.И.Лукьяненко предлагает выделить обострившийся хронический остеомиелиит.

В зависимости от распространенной воспалительного процесса различают ограниченный, очаговый, разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в альвеолярном отростке в пределах 2-3 зубов, следует рассматривать как ограниченный. При распространении его на тело челюсти или ветвь – как очаговый. Разлитой остеомиелит характеризуется пораженностью половины всей челюсти.В.И.Лукьяненко в зависимости от тяжести клинического течения остеомиелита выделяют три степени тяжести : легкую, среднюю и тяжелую.

Характер клинических проявлений острого одонтогенного остеомиелита зависит от состояния реактивности организма больного и его реакции на воспалительный процесс (норм-, гипо- и гиперэргическая) а также от степени сенсибилизации.

Началу острого одонтогенного остеомиелита обычно предшествуют инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, и др.), аллергические заболевания (аллергический насморк) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое перенапряжение).В начальной стадии острого одонтогенного остеомиелита клинические проявления сходны с обострившимся хроническим или острым гнойным периодонтитом, т.е. боль обычно локализована в области «причинного» зуба. иррадиируют в ухо, висок, затылок, глаз в зависимости от локализации воспалительного очага. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, иногда повышению температуры предшествует сильный озноб. Обычно больной острым гнойным остеомиелитом челюсти бледен, вял, черты лица заостряются. Однако при интоксикации анаэробной инфекцией вначале заболевания больные могут быть бодрыми, даже эйфоричными, несмотря на высокую температуру.Температура тела больных может быть от субфебрильной (в пределах 37-37,5° до достаточно высокой (доходить до 38-40°), особенно у детей. Болевая реакция на перкуссию и подвижность дает представление вместе с прочими объективными признаками о распространенности воспалительного процесса. Расшатывание всех зубов на одной стороне челюсти говорит о диффузном поражении кости.Прилежащая к зубам десна и переходная складка слизистой оболочки становятся отечными и болезненными при ощупывании. Наблюдается уплотнение периоста челюсти и нарастание коллатерального отека мягких тканей лица, а иногда и шеи. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размере и становятся болезненными. Вслед за подвижностью зубов из десневых карманов появляется гной, а также отмечается скопление его под надкостницей альвеолярного отростка или тела челюсти с двух сторон вестибулярной и язычной. Альвеолярный отросток муфтообразно увеличен. При внешнем осмотре больных острым одонтогенным остеомиелитом отмечается более или менее выраженная асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей в зоне поражения челюсти.Необходимо прежде всего удалить «причинный» зуб, если он не был удален ранее. Если острый одонтогенный остеомиелит исходит от моляров на нижней челюсти, то часто сопровождается тризмом, что затрудняет удаление зуба. Для устранения тризма и свободного подхода к удаляемому зубу следует произвести центральную проводниковую анестезию у овального отверстия или анестезию по Берше-Дубову.После удаления зуба рана остается открытой и больным назначают обильные ирригации полости рта теплым раствором.Назначают антибактериальную терапию: вначале антибиотики широкого спектра действия или остеотропного действия (линкомицин), а после выяснения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам выбирают наиболее эффективный. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды.С целью снижения сосудистой проницаемости – 10% раствор хлористого кальция 10 мл внутривенно.Антигистаминные препараты (десенсибилизирующая терапия) – димедрол, супрастин, диазолин и др. Дезинтоксикационная терапия.Симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие.

Вопрос№124.

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей у детей. Закономерности клинического проявления. Клинико-рентгенологические формы. Течение и лечение. Профилактика осложнений и рецидивов заболевания.Хронический остеомиелит — гнойное или пролиферативное воспаление костной ткани у детей, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к выздоровлению и нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в кости и периосте спустя 2—3 мес от начала острого процесса.Хронический остеомиелит характеризуется наличием секвестров, выявляемых к концу 3—4-й недели, их отторжением и формированием свищей.Диагноз хронического деструктивного остеомиелита у детей формулируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Хроническая стадия заболевания характеризуется удовлетворительным самочувствием больных, нормальной или субфибрильной температурой, свищами, секвестрами, умеренной лейкопенией на фоне незначительного повышения эозинофилов и снижения моноцитов, нормализацией показателей белкового состава крови.

Хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей болеют чаще дети в возрасте 3—12 лет, что соответствует периоду прорезывания, смены и выпадения зубов, активному росту челюстей. Пик заболеваемости приходится на 5 лет. Наиболее часто «входными воротами» инфекции становятся разрушенные молочные моляры и первый постоянный моляр.

Ведущим возбудителем при данном заболевании является золотистый стафилококк.Наиболее часто у детей наблюдают диффузный характер течения процесса с распространением его на несколько отделов челюстей, гибелью значительных участков кости и зачатков постоянных зубов. Такое течение процесса более характерно для детей в возрасте 3—7 лет.Выявляются признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, снижение аппетита, нарушение сна, вялость и апатичность.Для хронического деструктивного процесса характерно наличие свищей (наружных и внутри полости рта), чаще единичных, хотя нередко и множественных. Отделяемое свищей — гнойное. Из устья свищей выбухают сочные грануляции. Иногда свищи отсутствуют. При хроническом остеомиелите верхней челюсти отмечают свищи только в полости рта, которые локализуются в области альвеолярного отростка и по переходной складке.Нередко наблюдается подвижность интактных зубов, располагающихся в очаге воспаления. В связи с воспалительной инфильтрацией мягких тканей, окружающих челюсть, может быть затруднено открывание рта.Первые рентгенологические признаки изменения внутрикостной структуры появляются на 7—10-й день от начала заболевания. Отмечают истончение, нечеткость коркового слоя по нижнему краю тела, угла и задней поверхности ветви. Характерна мелкоочаговая деструкция. В течение 3—4-й недели деструктивный процесс нарастает по интенсивности и протяженности, приобретая диффузный характер. Начальные признаки некротизации костной ткани рентгенологически определяются на 3—4-й неделе. К 4—6-й неделе формируются секвестры, чаще в области коркового слоя нижнего края тела, угла и задненаружной поверхности ветви.Лечение детей комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1—1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костнотропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4—6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5—2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

Исходы и осложнения хронического одонтогенного деструктивного остеомиелита обусловлены местным процессом. Течение хронического деструктивного остеомиелита может осложняться образованием абсцессов и флегмон, тотальной секвестрацией и патологическим переломом мыщелкового и венечного отростков, гибелью зачатков постоянных зубов, изменениями в мыщелко-вом отростке по типу остеоартроза.Диспансерное наблюдение больных детей, перенесших хронический деструктивный остеомиелит, необходимо осуществлять до 16— 18 лет, т.е. до окончания формирования лицевого скелета.Продуктивная форма хронического одонтогенного остеомиелита челюсти у детей. Клинико-рентгенологические особенности. Диагностика, течение, лечение.ИсходыПродуктивная (гиперпластическая) форма хронического остеомиелита развивается только в детском и молодом возрасте, в период интенсивного роста лицевого скелета. Чаще встречается у детей 12-15 лет. Развивается незаметно для больного, очень медленно, как правило, без предшествующих острых воспалительных симптомов, что позволило называть такой процесс первично-хроническим. Развивается остеомиелит без общей температурной реакции и без выраженных местных изменений. В начале заболевания ребенка могут беспокоить периодически появляющиеся боли. Больные дети и их родители в ряде случаев обнаруживают заболевания наблюдается цикличность, что выражается увеличением и уменьшением припухлости. Объем кости постепенно увеличивается, кожные покровы над пораженным участком не изменены, свищи отсутствуют. Пальпируются плотное округлое выбухание без четких границ, слегка болезненное. Регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны. Процесс чаще развивается на нижней челюсти. Рентгенологическая картина характеризуется увеличением объема кости за счет выраженных процессов эндостального и периостального построения костной ткани. Секвестров при данной форме нет. В пораженном участке отмечается чередование очагов разрежения со смазанными нечеткими границами и зон остеосклероза. В зубах над очагом поражения имеются очаги хронического воспаления. Такая рентгенологическая форма заболевания чаще развивается на нижней челюсти в любом её отделе.Терапия должна быть длительной и систематической. Зубы, являющиеся источником заболевания, подлежат удалению. Ведущим методом лечения является общеукрепляющая и противовоспалительная терапия. Антибиотики следует назаначать массированным курсом в течение 10-12 дней. Производят переливание крови и кровеземанителей с целью повышения защитных сил организма. Витамины назаначают в комплексе (А, В, С ). Показаниями к ревизии патологического очага являются наличие на рентгенограммах секвестров крупных размеров, не склонных к рассасыванию При продуктивной форме воспаления хирургическое вмешательство необходимо с целью удаления основной массы вновь построенной кости и широкого раскрытия очага хронического воспаления.

Вопрос№125.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector