4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Наиболее часто встречаются переломы в средней трети бедра. По нашим данным, переломы бедра на упомянутом уровне отмечаются в 24,9% случаев. Переломы бедра в верхней трети по частоте занимают второе место, переломы же бедра в нижней трети — последнее место.

Ушиб и разрывы тканей при переломах бедра способствуют возникновению травматического отека, ведущего к увеличению объема бедра. Большая кровопотеря вследствие кровоизлияния в ткани, а также значительные болевые раздражения нередко приводят к развитию у пострадавшего шока. В подобных случаях лечебные мероприятия прежде всего должны быть направлены на выведение больного из этого состояния.

Смещение отломков при диафизарных переломах бедра может быть самым разнообразным: в сторону, по длине, под углом и ротационное. Следует отметить, что уровень перелома бедренной кости и характер смещения центрального и периферического отломка подвержены определенным закономерностям. Так, при переломах бедра в верхней трети центральный отломок вследствие ретракции m. ileo-psoas смещается кпереди, а вследствие ретракции mm. glutaei med. et. min. — кнаружи. Дистальный отломок под действием тяги приводящих мышц смещается внутрь, а под действием силы тяжести — несколько кзади. Эти смещения приводят к типичной деформации в виде галифе.

При переломах бедра в средней трети типичного смещения нет, но особенно сильно иногда бывает смещение отломков по длине.

При переломах бедренной кости в нижней трети наблюдается типичное смещение: центральный отломок вследствие тяги приводящей группы мышц оказывается смещенным кнутри, а периферический под действием тяги икроножных мышц — кзади.

В зависимости от характера действия внешних сил в момент травмы положение отломков бедренной кости может быть и атипичным.

При клиническом исследовании больного определяется припухлость в области перелома, искривление оси бедра, ротация периферического отдела конечности кнаружи или кнутри, укорочение конечности, подвижность на необычном месте (на протяжении кости). Больной не может активно поднять разогнутую конечность. Иногда обнаруживается крепитация.

При обследовании больного с переломом бедра следует помнить, что перелом может сопровождаться повреждением крупного сосуда или нерва. Это коренным образом изменяет план лечебных мероприятий.

Клиническое обследование больного с переломом бедра должно завершиться рентгенографией поврежденного сегмента. Это позволит уточнить характер перелома и степень смещения отломков, что важно знать при выборе метода лечения.

Лечение больных с диафизарными переломами бедра может быть консервативным и оперативным.

У детей можно провести одномоментное вправление и удержать отломки хорошо отмоделированной гипсовой повязкой. У взрослых в зависимости от показаний следует применять или скелетное вытяжение, или остеосинтез.

Спицу или клемму накладывают над мыщелками бедра, клеевые тяги — на голень. Поврежденную конечность укладывают таким образом, чтобы периферический отломок был расположен по оси проксимального. Так, при переломе диафиза бедра в верхней трети вся конечность должна быть отведена до угла 120—130° к биспинальной линии и согнута в коленном и тазобедренном суставе под углом 140°. Тягой по оси с грузом 8—10 кг в течение 2—3 дней устраняют смещение отломков по длине, а придание конечности необходимого положения и применение системы вправляющих петель дают возможность устранить другие виды смещений.

Если у больного имеется перелом бедра в нижней трети диафиза (надмыщелковый перелом), спицу проводят или через дистальный отломок, или же при очень низком переломе через бугристость большеберцовой кости. Поврежденной конечности необходимо придать положение сгибания в коленном суставе под углом 60—70°, при котором икроножная мышца, расслабляясь, уменьшает действие на дистальный, смещенный кзади, отломок. Такое положение легко можно создать, уложив голень на клиновидную подушку. Дополняя тягу по оси бедра системой дополнительных петель, обычно достигают вправления отломков и их консолидации.

При переломе бедра в средней трети, когда типичных смещений не наблюдается, накладывают скелетное вытяжение, придавая поврежденной конечности среднефизиологическое положение: сгибание в коленном и тазобедренном суставе под углом 130—140°, отведение на 100° к биспинальной линии. Максимальный груз на скелетной тяге, как и при переломах бедра других локализаций, обычно не превышает 9—10 кг, на клеевых тягах — 2—3 кг.

Метод скелетного вытяжения при лечении больных с переломами диафиза бедра создает покой поврежденной конечности, позволяет рано применить функциональное лечение.

Средний срок скелетного вытяжения равен 3—4 неделям и последующего клеевого вытяжения — 2—3 неделям. Средние сроки восстановления трудоспособности для лиц физического труда составляют 5—6 месяцев, для лиц умственного труда — 4—5 месяцев.

Наряду с консервативным лечением больных с переломами бедра широко применяется в показанных случаях оперативное вмешательство. Оно используется как при свежих переломах бедра (поперечные переломы, двойные переломы и др.), переломах с интерпозицией мягких тканей, открытых переломах, так и при неправильно сросшихся переломах, псевдартрозах и др. Во время операции после обнажения и вправления отломков применяется тот или другой фиксатор: при косых и винтообразных переломах некоторые авторы накладывают проволочные круговые швы (не менее двух), при поперечной плоскости излома отломки иногда фиксируются тавровой балкой Климова или фиксатором Новикова.

Наибольшее распространение для фиксации отломков бедра получил металлический стержень (различной конструкции), который вводят внутрь костномозгового канала. Для вправления отломков и проведения стержня обнажают место перелома. В проксимальный фрагмент со стороны раны ретроградно вводят металлический стержень, который через межвертельную ямку и, разрез кожи над ней выводят наружу. Затем в ране вправляют отломки и проводят стержень в дистальный отломок. В послеоперационном периоде конечность укладывают на шину Белера или фиксируют гипсовой повязкой на 2—3 недели, после чего больному разрешают ходить на костылях, а затем с палочкой и без дополнительной опоры.

Средний срок нетрудоспособности больных с переломом бедренной кости, у которых был применен метод внутрикостной фиксации отломков металлическим штифтом, равняется 4—6 месяцам.

Переломы диафиза бедренной кости

Причины: прямой сильный удар тяжелым предметом, движущимся транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.

Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться конечностью.

Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 8—10 см.

Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния.

Вследствие укорочения конечности появляются складки кожи над надколенником, понижается тонус мышц, выражена патологическая подвижность.

Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.

При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.

Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение — до прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности (рис. 1).

Рис. 1. Типичные смещения отломков бедренной кости: а — при подвертельных; б, в — при диафизарных и надмыщелковых переломах; г — при эпифизеолизах мыщелков (у детей)

Лечение. Первая помощь при переломах диафиза бедренной кости заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной конечности (рис. 2, а).

Госпитализация в травматологическое отделение.

При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 8—10 нед. (рис. 2, б, в). После высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение. Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед., затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через 4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой повязке. Контрольные рентгенограммы — через 2 нед., 8 нед., 10 нед.

Рис. 2. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при диафизарных переломах бедренной кости: а — иммобилизация шиной Дитерихса; б — кокситная повязка; в — укороченная тазобедренная повязка

После снятия гипсовой повязки — реабилитация 4—6 нед. (ходьба с тростью).

Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.

При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция с помощью скелетного вытяжения (рис. 3). Через 6—8 нед. больному накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8—10 нед.) и выписывают его на домашнее лечение.

Рис. 3. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости (по В. В. Ключевскому, 1999)

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в правильном положении после репозиции, особенно при поперечных переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками, переломы, сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с проксимальным и дистальным блокированием (рис. 4) и накостный остеосинтез пластиной с винтами.

Рис. 4. Интрамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18—24 месяца.

При переломах диафиза бедренной кости обязательной является фармакологическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракциониро-ванного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7—10 дней.

Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы, разгибание колена и тыльное сгибание стопы.

Подъем с постели осуществляют с 5—7-го дня в зависимости от состояния мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после оперативного лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, С

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Диафиз бедренной кости имеет протяженность от уровня, находящегося на 5 см дистальнее малого вертела, до точки, расположенной на 6 см проксимальнее бугорка, к которому прикрепляется приводящая мышца. Диафиз бедра представляет собой крепкую кость с прекрасным кровоснабжением и, следовательно, хорошей способностью к заживлению. Диафизарные переломы наиболее характерны для детей и подростков. Разгибательная мускулатура, окружающая диафиз, часто служит причиной смещения фрагментов.

Мышцы наружной поверхности, прикрепляющиеся к большому вертелу, могут привести к абдукционной деформации, в то время как мышцы, крепящиеся к малому вертелу (подвздошно-поясничная), приводят к наружной ротационно-сгибательной деформации в случае перелома проксимального отдела диафиза бедра. При переломах в средней трети диафиза наблюдается варусная деформация вследствие тяги внутреннего аддуктора, которому оказывают сопротивление наружная группа мышц бедра и широкая фасция.

Раньше летальность при переломах диафиза бедра достигала 50%, главным образом из-за длительного пребывания больного в постели. Современное лечение с использованием пластин или интрамедуллярных стержней позволяет рано поднимать больных. Сопутствующие повреждения седалищного нерва при этих переломах наблюдаются редко, благодаря защитному футляру окружающей мускулатуры. Переломы диафиза бедра классифицируют по трем типам:
I тип: спиральные или поперечные переломы диафиза без смещения или с поперечным или угловым смещением
II тип: оскольчатые переломы диафиза бедренной кости
III тип: открытые переломы диафиза бедренной кости.

Читать еще:  Лавровый лист при артрозе коленного сустава

Переломы диафиза бедра обычно являются следствием воздействия значительной травмирующей силы, например при прямом ударе или непрямой передаче силы через согнутое колено.

Больной жалуется на сильную боль в поврежденной конечности, и, как правило, наблюдается заметная деформация последней. Конечность может быть укорочена и при ее движении отмечается крепитация. Бедро может быть отечным и напряженным вследствие кровоизлияния и образования гематомы. Повреждения артерии наблюдаются редко, но вероятность этого следует исключить при первичном обследовании. Повреждение сосудов при переломе диафиза бедренной кости следует заподозрить при:
1) наличии увеличивающейся гематомы;
2) исчезновении или уменьшении наполнения пульса;
3) наличии закрытого перелома и усиливающейся неврологической симптоматики.

Переломы диафиза бедра обычно являются результатом действия значительной силы. Им могут сопутствовать другие переломы на стороне повреждения, вывихи, повреждения связок и мягких тканей тазобедренного и коленного суставов. Переломы могут сопровождаться ушибами и разрывами мышц в острой стадии с появлением гематомы, а впоследствии с развитием оссифицирующего миозита. Из-за значительной повреждающей силы у многих больных имеются множественные повреждения, требующие тщательного систематического первичного обследования. Переломы диафиза бедра сопровождаются массивным кровотечением, при котором в среднем кровопотеря составляет до 1000 мл.

Лечение перелома диафиза бедренной кости

Неотложное лечение этих больных должно начинаться сразу же, как заподозрен перелом. Конечность должна быть иммобилизована накожной тракционной шиной, шиной Томаса, шиной Хейра или шиной Sager. Это устройство обеспечивает достаточную иммобилизацию и дистракцию при первичной репозиции. Показаны раннее направление к ортопеду, госпитализация и восполнение кровопотери. Методом лечения переломов I типа является интрамедуллярный остеосинтез, хотя о сроках его применения мнения разноречивы. Некоторые хирурги рекомендуют немедленную операцию, другие предпочитают сначала вытяжение и лишь при безуспешности последнего хирургическое вмешательство.

При лечении оскольчатых переломов также нет единой тактики: оно зависит от степени фрагментации и локализации перелома. Переломы проксимального или дистального отдела обычно требуют продолжительного скелетного вытяжения, в то время как незначительные оскольчатые переломы излечиваются внутренней фиксацией или иммобилизацией в ортопедическом аппарате. Больные в возрасте старше 65 лет умирают в три раза чаще при открытом, чем при закрытом лечении переломов этого типа.

А. Вытяжение при переломе диафиза бедра шиной Томаса и приспособление для вытяжения по Хейра. При этих переломах предпочтительнее всего тракционная шина Sage.
Б. Накожное вытяжение при переломе диафиза бедра

Осложнения перелома диафиза бедренной кости

Переломам диафиза бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Несращение наблюдается лишь в 1% случаев, однако не столь редко встречаются неправильное или замедленное сращение.
2. Ротационное смещение конечности может привести к стойкой деформации.
3. Тугоподвижность коленного сустава вследствие длительной иммобилизации является типичным осложнением, которого до определенной степени можно избежать использованием ортопедического аппарата.

4. Послеоперационными осложнениями являются поломка гвоздей, пластин или развитие инфекции.
5. Изредка встречается такое осложнение, как повреждение артерии с поздним развитием тромбоза или аневризмы.
6. При вытяжении возможно сдавление малоберцового нерва с нарушением его функции.
7. В месте перелома может возникнуть повторный перелом (рефрактура).

Перелом диафиза бедренной кости

Перелом диафиза бедренной кости относится к серьезным повреждениям опорно-двигательной системы.

Требует он долгого лечения и восстановления. На 100 тысяч жителей приходится только 18 случаев.

Используй поиск

Перелом диафиза бедренной кости

Переломы диафиза могут иметь разный характер, делятся на открытые, закрытые переломы бедренной кости.

Разным может быть уровень костной деформации:

  • Верхняя треть;
  • Средняя часть;
  • Нижняя треть.

Костномозговой канал расширяется и переходит в полостную часть метафизарной области. Анатомические особенности определяют тактику лечения и порядок выбора средств для остеосинтеза.

Виды переломов с учетом характера плоскости повреждения:

С учетом размеров осколков, сохранности опорных характеристик по кортикальному слою врач выбирает средства остеосинтеза. Данные факторы влияют на время консолидации (время, за которое срастется перелом).

  • Пассивное расположение нижней конечности;
  • Укорочение бедра до 10 см;
  • Напряжение мягких тканей в области предполагаемого перелома;
  • Появление кожных складок над коленом;
  • Снижение тонуса мышц;
  • Выраженная подвижность отломков.

После получения травмы проверяется пульс артерий, чувствительность стоп. Для постановки точного диагноза делается рентген.

Травма со смещением

После перелома смещения происходят часто, куда пойдет отломок, зависит от места, высоты повреждения. Влияет на процесс и мышечный корсет – от кости бедра отходит много мышечных волокон.

  • Если перелом приходится на верхнюю треть диафиза, верх отломка пойдет вперед и наружу, а низ назад и внутрь;
  • В средней трети возможны любые смещения;
  • Диафизарные переломы в нижней трети – верхняя часть кости съезжает вовнутрь, нижняя назад.

Лечение

При сложном переломе ноги необходимо правильное лечение, чем раньше будут приняты меры, тем лучше. Рассмотрим основные способы терапии. Главная методика лечения переломов диафиза бедра – вытяжение скелета. Осколки встают на место, и врач может проводить операцию. Оперативное вмешательство предполагает остеосинтез отломков.

Интрамедуллярный остеосинтез Кюнчера подходит для закрытых форм, проводится под обезболиванием. Репозиция – строго на ортопедическом столе, по результатам проводится контроль (рентген) правильности сопоставления отломков.

Разрез мышц делают в области большого верхнего вертела, в отверстии с помощью шила формируется канал. Внутрь канала вводят проводник – в дистальный участок, за плоскость поврежденной области. В проводник забивается стержень, длину которого определяют с учетом параметров здорового бедра.

Остеосинтез штифтом ЦИТО является закрытым, занимает много времени. Соблюдение правил асептики. Анестезия делается общая, в ходе операции переливают кровь. Разрез делается около 20 см в длину в области диафиза. Рану изолируют, фасцию бедра рассекают по ране.

Отломок кости высвобождают с применением распатора, затем выводят наружу, под кость подводят держалку в виде салфетки – сначала для одного отломка, потом для второго. Чтобы ввести штифт ЦИТО, просверливается костномозговой канал.

Другие способы лечения – стержни Эндера, накостный остеосинтез титановыми пластинами. Для вытяжения применяют аппарат Илизарова или Калнберза, Волкова-Оганесян.

Особенности анатомии

Бедро – одна из крупных костей организма. Расположена она между тазом и берцовыми костями. Образует 2 сустава – тазобедренный и коленный.

В области тазобедренного сустава кость имеет 2 шейки – анатомическую и хирургическую. Конец кости имеет 2 вертела, которыми прикрепляется к вертлужной впадине тазовой кости.

Эффективные методы

Травмы должны лечиться только в стационарах. Все переломы лечатся путем хирургического сопоставления отломков.

Лечение перелома в пожилом возрасте переносится наиболее тяжело, но консервативным путем правильно срастить кость нет возможности. Переломы шейки бедра у пожилых людей требуют металлоостеосинтеза – в кость в месте перелома помещается металлический стержень, который соединяет отломки.

При переломах диафиза отломки соединяются накостным способом – на поверхность кости накладываются металлические пластины, закрепляемые болтами. При таком способе сращение кости происходит быстрее, но все же требуется определенный период иммобилизации.

Кроме операции, пациентам требуется медикаментозная поддержка. Назначаются препараты для улучшения микроциркуляции в области повреждения – курантил, пентоксифиллин.

Необходимы обезболивающие и противовоспалительные препараты. На длительный прием назначаются препараты кальция.

Восстановительно-реабилитационная программа

После основного лечения – необходим курс восстановительного лечения.

Сроки восстановления и последствия зависят от мероприятий реабилитации после перелома бедренной кости:

  • Приемы лечебной физкультуры;
  • Укрепляющий массаж;
  • Аквааэробику;
  • Полезны занятия на гимнастическом мяче, плавание в бассейне.

Причины

Часто бедро ломается в результате автомобильной аварии, при столкновении с бампером автомобиля.

У пожилых частой причиной повеждений является падение, особенно в зимний гололед.

При падении с высоты обычно происходит сочетанный перелом бедра и таза в области сустава.

Клиническая картина

Бедренная кость может ломаться в разных отделах – проксимальном (расположен ближе к тазовым костям), дистальном (ближе к костям голени) и в срединной части. Каждый из этих видов имеет свои индивидуальные симптомы и предполагает методики лечения.

Проксимальная часть

В этом сегменте часты переломы шейки бедра – она не покрыта надкостницей, как вся остальная кость, поэтому больше подвержена повреждению.

В случае эти изменения наиболее проявляются как раз в области шейки. У пожилых людей изменяется величина угла между шейкой и диафизом, что тоже предрасполагает к образованию перелома при минимальной нагрузке на кость.

Переломы проксимального отдела бедра могут проходить через вертелы бедра, через шейку и через суставную головку, которая находится в ямке тазобедренного сустава. При чрезвертельном переломе, которые чаще встречаются у пожилых людей. Перелом может “привести с собой” увеличивающуюся опухоль в области тазобедренного сустава.

Вертельные переломы бедренной кости, наоборот, бывают у молодых людей, в основном при автомобильных авариях. Припухлость чуть ниже тазобедренного сустава.

Эти переломы могут сопровождаться смещением костных отломков. Будет наблюдаться укорочение поврежденной конечности.

Переломы будут вколоченные – бедренная кость вдавливается в тазовую, повреждая, и невколоченные, когда этого не происходит. Основным симптомом при переломе тазобедренной части является боль – она достаточно сильно выражена и усиливается при попытке вставать со стула.

Характерен для травмы бедра в этом сегменте симптом “прилипшей пятки” – пациент не может поднять травмированную ногу в положении лежа. Наблюдается укорочение сломанной ноги на несколько сантиметров. Это происходит из-за выхода головки бедра из суставной впадины и смещения кости вверх.

Дистальная часть

Эти травмы более легкие, чем травмы срединной части. Болевой синдром менее выражен, шок развивается редко. Будет наблюдаться патологическая подвижность голени из-за нарушения целостности коленного сустава.

Симптомы

Переломы такой крупной кости, как бедро, достаточно легко определяются при осмотре. Более трудно определить перелом в проксимальной части, в области шейки бедра.

Для подтверждения диагноза используется рентгенографический метод. Он позволяет точно установить локализацию перелома, оценить степень повреждения прилежащих тканей, обнаружить свободно лежащие отломки. Часто других методов диагностики не требуется.

Первая помощь

Это тяжелая травма, которая может привести даже к летальному исходу. Медицинская помощь должна оказываться уже на месте происшествия.

При видимом кровотечении из поврежденных крупных сосудов необходимо наложить кровоостанавливающий жгут. Жгут нельзя накладывать более чем на 2 часа, чтобы не произошло некроза тканей.

Во время транспортировки вводятся обезболивающие препараты, при необходимости проводится инфузионная терапия для восстановления объема потерянной крови.

Факторы риска

Выделяют очень распространенные причины ослабления костной ткани:

Гомоцистеин (токсичная “естественная” аминокислота, которую связывают с причинами сердечных заболеваний).

Другие нарушения метаболизма костной ткани, болезнь Педжета, остеомаляция, остеопороз и остеопсатироз. Нарушение метаболизма костной ткани может вызвать усталостный перелом в верхней части бедра.

В редких случаях причинами перелома бедра будут доброкачественные или злокачественные накостные опухоли.

Метастазы рака, образующиеся в проксимальной бедренной кости могут ослабить костную ткань и вызвать патологический перелом бедра.

Инфекции костной ткани в редких случаях приводят к перелому бедра.

Диагностика

Окончательный диагноз можно поставить после рентгенологического обследования поврежденного бедра с использованием передней и задней проекций.

В случаях, когда перелом бедра не явно прослеживается на рентгенограмме, нужно сделать МРТ. Если нет возможности сделать МРТ или пациент не может быть помещен в сканер, то в качестве альтернативы можно провести компьютерную томографию.

На МРТ можно с большей долей вероятности выявить рентгенологически невыявленный перелом, чем на компьютерном томографе. Еще одним вариантом исследования может служить остеосцинтиграфия.

Читать еще:  Как питаться при межпозвоночной грыже

В связи с метаболическими изменениями у пожилых людей, будут существенные препятствия, как пониженная чувствительность, ранние ложные отрицательные результаты, их нечёткость.

Поскольку пациенту необходима операция, нужно провести полное дооперационное общее обследование, к которому относят анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки.

Методы устранения перелома диафиза бедренной кости

Существуют разнообразные повреждения скелетного каркаса. К сложным травмам относится перелом диафиза бедренной кости. Осложнения заключаются в особенностях строения бедра. При таком травмировании обломки смещаются под углом. Образование угла сопровождается сдавливанием и разрывом мягких тканей.

Характеристики травмы

Диафиз — это тело бедренной кости. Оно начинается над бугорком и заканчивается под малым вертелом. Твердая ткань получает кровеносное питание. За счет локального поступления микроэлементов такое повреждение быстро устраняется.

Для правильного сращивания необходимо поставить отломки в привычное положение.

В центре бедренного скелета расположено мягкое губчатое вещество.

При лечении часть вещества удаляется. Свободное место занимают медицинские приспособления.

Диафизарный перелом имеет три формы. Тип зависит от расположения обломков. Для определения формы тело кости мысленно делится на три части.

Врачи выделяют следующие группы:

  • Поражение верхней трети;
  • Травма средней трети;
  • Перелом нижней части.

Верхней трети

Поражение верхней трети самое распространенное. Оно получается при неправильном падении туловища на прямостоящие ноги. Также верхняя часть ломается из-за неправильного скручивания туловища в нижнем отделе.

На фоне таких движений ягодичные мышцы оказывают давление на малый вертел. Слабый участок твердой оболочки лопается. Формируется перелом. Верхний обломок при этом смещается в сторону бугра. Длинная часть уходит в сторону и кпереди. К внешним симптомам относится укорачивание конечности с дальнейшей потерей двигательной способности.

Средней трети

Травма средней трети возникает под воздействием сильного удара. Твердая ткань ломается при падении на предмет, ударе тяжелым материалом или драке. В этом случае диафиз ломается в среднем отделе. Такой перелом опасен для мягких тканей. В этом отделе располагается тело сагиттальной мышцы. Она отвечает за сгибание и разгибание ноги.

Также на внешней и внутренней стороне бедра лежат мышцы для его отведения. Отломки оказывают давление на перечисленные мышцы.

Сильное давление сопровождается разрывом тела фасции. У некоторых пациентов наблюдается сдавливание корешков нервных окончаний. Эта группа сопровождается сильными болевыми ощущениями.

Внешние симптомы различны. Основным признаком является отек мягких тканей. При разрыве сосудистого волокна в области отека формируется гематома. Легкое движение сопровождается острой стреляющей болью.

Нижняя часть

Нижний отдел повреждается от скручивания туловища при падении. Скручивание туловища относится к безусловным рефлексам. Человек пытается избежать травмы. Для этого он переворачивается лицом в сторону падения. Под воздействием удара о твердую поверхность бугорок сдвигает кость кверху. Давление вызывает обратную реакцию. Нижняя часть диафиза повреждается.

При поражении нижней части человек также теряет способность к передвижению. На боковой поверхности бедра образуется гематома. При сильном амортизирующем ударе у ряда пациентов диагностируется поражение коленного сустава. Выведение кости из пазухи чревато разрывом задних синовиальных сумок колена.

К признакам нижней формы относится отечность колена и гематома на боковой стороне бедра. При таком переломе пациент жалуется на боль в колене и потерей способности вставать.

Классификация

Существуют и другие типы. Все переломы делятся на открытую и закрытую форму. При открытой форме часть обломка разрывает фасцию и эпидермис. На поверхности ноги виден участок кости. Такие поражения часто сопровождаются кровотечением.

За доставку кровяной жидкости к периферическим тканям отвечает бедренная артерия. Ее разрыв чреват большой кровопотерей. Сложность лечения заключается в необходимости дополнительных разрезов на мягких тканях и сшивании фасции в правильном направлении.

Признаки травмирования ноги

Различные типы имеют схожие признаки. К симптомам поражения конечности относятся следующие явления:

  • Болезненность разной степени;
  • Формирование отека;
  • Гематомы в области перелома;
  • Утрата двигательной способности;
  • Отсутствие упора на нижний отдел конечности;
  • Кровотечение;
  • Деформирование ноги.

После получения травмы все пациенты жалуются на боль различной интенсивности. При высокой степени болезненности у пациента развивается шоковое состояние. Во время шока у человека бледнеют кожные покровы, учащается дыхание, теряется ориентация в пространстве.

Острые участки костной ткани оказывают давление на мягкие ткани. Под давлением нарушается лимфоотток и кровообращение. Скопление лимфы на поврежденном участке сопровождается отеком. В течение первых минут отечность интенсивно возрастает.

Если острый конец разрывает сосудистое волокно, кровяная жидкость поступает под нижний слой эпидермиса. Внешне наблюдается посинение кожного покрова в месте перелома. Большое скопление крови приводит к формированию гематомы. Она сохраняется на конечности до полного заживления мелких сосудов.

Основным признаком перелома диафиза служит потеря двигательной способности. Любое движение сопровождается болью. Нижняя часть конечности перестает слушаться. Бедро невозможно согнуть или разогнуть без дополнительных манипуляций. После травмирования человек не может принять горизонтальное положение. Нижняя часть теряет упор. Пациент не может самостоятельно подняться и принять вертикальное положение.

Сложный перелом диафиза также имеет дополнительные признаки. При открытой форме наблюдается кровотечение из раны. Артериальное кровотечение опасно для больного. Большая потеря крови приводит к летальному исходу.

У многих людей при травмировании бедра наблюдается изменение формы конечности. Нога укорачивается. В зависимости от локализации перелома конечность сгибается в неестественном направлении.

Первые медицинские мероприятия

При получении травмы конечностей человеку нужна первая помощь. Выделяется следующий ряд обязательных мероприятий:

  • Предотвращение возможного движения;
  • Профилактика болевого шока;
  • Уменьшение отечности конечности.

Принципом правильного сращивания является предотвращение возможного движения. Пациенту запрещается менять положение тела, полученное после травмы, до приезда медицинских работников. Если же больной поменял положение и пытается встать, необходимо запретить ему принимать вертикальную позу.

По возможности врачи рекомендуют зафиксировать перелом при отсутствии внешних повреждений. Для фиксации подходит любая палка или длинный узкий предмет. Конечность крепится к палке в голеностопе и талии. Бедро трогать запрещено.

Из-за диафизарного перелома человек испытывает неприятные ощущения. Интенсивная болезненность приводит к шоку. Человека, находящегося в шоковом состоянии, можно определить по внешним признакам. Его кожные покровы бледнеют. На коже появляется испарина. Артериальное давление снижается. Пульс урежается и прерывается. Больной теряет сознание, не может ответить на простые вопросы.

Также до приезда врачей нужно предотвратить распространение отека по кожным покровам. Скопление жидкости происходит при сдавливании лимфатических и кровеносных путей.

Ускорить прохождение жидкости позволяет наложение холода. Холод накладывается только при отсутствии внешних травм. Для этого используется лед, грелка с холодной водой или охлаждающий пакет из аптечки. Максимальное время охлаждения составляет 20 минут. Более длительный холод вредит мягким тканям и чреват обморожением.

Если же человек получил травму в безлюдном месте, он должен сохранять покой. По возможности рекомендуется позвать на помощь. При этом положение тела следует сохранять такое же, как и после получения травмы.

Методы устранения травмы

Перелом в области бедренного диафиза устраняется несколькими способами. Метод лечения зависит от угла травмы и смещения обломков. Существует два основных способа восстановления формы ноги:

  1. Локальная иммобилизация;
  2. Хирургическое вмешательство.

Локальная иммобилизация осуществляется путем наложения гипсовой повязки с жесткой фиксацией конечности в естественном положении. Этот метод применяется при отсутствии сильного смещения и открытых ран. Части кости совмещаются вручную. Гипс накладывается после восстановления формы.

При наличии большого угла смещения иммобилизация осуществляется после фиксирования кости с помощью медицинского гвоздя. Приспособление фиксирует кость в правильном положении и не позволяет обломкам расходиться. После совмещения обломков на ногу накладывается гипсовая повязка.

Сложные поражения скелетного каркаса требуют вмешательство хирурга. Ход операции зависит от количества осколков и наличия открытой формы.

При осколочном повреждении части кости скрепляются пластинами. Пластина сохраняется в теле год. При полном сращивании всех участков диафиза приспособление удаляется.

Распространенным методом хирургического вмешательства является постановка спицы. Спица используется при сильном смещении отломков. Во время операции в длинном обломке вычищается губчатое вещество. На его место устанавливается спица. С помощью крючка на свободную часть спицы закрепляется короткий обломок. Спица сохраняется у человека в течение жизни.

При отсутствии современных технологий существует и третий метод восстановления формы бедра. В этом случае врачи прибегают к вытягиванию. Бедро крепится в гипсовой повязки к телу под определенным углом. На голеностоп размещается груз, который постепенно вытягивает конечность. Вертел встает в правильное положение. Края обломков совмещаются.

Восстановительный период

После проведения операции и наложения гипса человек переходит в восстановительный период. Во время выздоровления также нужно соблюдать ряд правил.

Быстрое срастание зависит от количества кальция и хондроитина, поступающего в организм. Для этого разработана специальная диета. Больной потребляет кисломолочные продукты, крупы и зелень в течение восстановительного периода. Усилить всасывание полезных веществ помогают витаминно-минеральные комплексы. Выбор комплекса осуществляется лечащим врачом.

Для восстановления важно сохранять период покоя. В зависимости от тяжести перелома покой составляет 30–60 дней. Передвигаться на костылях разрешается с разрешения специалиста. Первое время пациент разрабатывает мышцы. Только после полной разработки врач разрешает использовать костыли.

Травмировать конечности можно в любом возрасте. При получении травм следует строго соблюдать рекомендации специалиста. При правильном выполнении правил конечность быстро восстанавливается.

Перелом диафиза бедренной кости

Переломы диафиза бедренной кости являются тяжелыми повреждениями. Наиболее часто встречаются переломы в средней трети. Переломы бедренной кости в верхней трети по частоте занимают второе место, а переломы в нижней трети – последнее.

Различают прямой и непрямой механизм возникновения этих переломов. Чаще встречаются переломы, возникшие от прямой травмы: удар землей при обвалах, попадание под колесо транспорта, падение на землю и т. д. При прямом механизме травмы главным образом возникают поперечные или поперечно-зубчатые переломы, при массивной травме – оскольчатые, множественные и переломо-вывихи. Непрямое воздействие травмы часто встречается с компонентом ротации бедра и вызывает винтообразные переломы (например, у спортсменов). Падение с высоты на выпрямленную ногу приводит к механизму перелома от сгиба, сопровождается косым переломом диафиза бедра, часто с выкалыванием треугольного фрагмента в средней трети на месте физиологического изгиба кпереди.

Перелом диафиза бедренной кости в верхней трети

Переломы бедренной кости указанной локализации сопровождаются в подавляющем большинстве случаев типичным смещением отломков, обусловленным сокращениями мышц. При этом проксимальный отломок бедренной кости смещается кнаружи вследствие тракции отводящей группы мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Дополнительно этот отломок смещается кпереди под влиянием мышц сгибателей. Дистальный отломок под влиянием приводящих групп мышц смещается кнутри. В результате сочетания всех смещений развивается типичная деформация верхней трети бедра под углом, открытым кнутри и кпереди.

Угловые смещения при этих переломах, как правило, сочетаются со смещением по ширине, по длине и различной степенью ротационного смещения дистального отдела конечности.

Лечение

При лечении переломов верхней трети диафиза бедренной кости методом постоянного скелетного вытяжения необходимо последовательно устранять все виды смещения и удерживать фрагменты в правильном положении до наступления сращения. Метод постоянного скелетного вытяжения не только обеспечивает разрешение указанных задач, но и позволяет одновременно проводить лечебную гимнастику, что способствует раннему восстановлению функции конечности.

Читать еще:  Дисплазия шейки матки 2 3 степени

Техника наложения постоянного вытяжения сводится к следующему. Больного кладут на ортопедическую кровать в положении на спине. Здоровой конечностью он упирается в специальное приспособление. На голень больной конечности накладывают клеевое вытяжение, под голень подводят ортопедическую подушку, обеспечивающую полусогнутое положение конечности. На стопу надевают поддерживающую петлю. При монтировании всей системы вытяжения на кровати больного степень отведения дистального отдела конечности следует максимально уточнить, измеряя для этого угол отведения центрального отломка по рентгеновскому снимку, произведенному в переднезадней проекции: дистальный отломок должен быть установлен в оси проксимального.

При высоких переломах диафиза бедренной кости главным препятствием к вправлению является значительно выраженное смещение проксимального отломка, прямое воздействие на который весьма ограничено. Поэтому следует при укладке больного руководствоваться основным правилом для лечения переломов: установить дистальный отломок в оси проксимального. Это достигается отведением всего дистального отдела конечности с сохранением такого положения в течение всего периода лечения вытяжением. Некоторое воздействие можно оказать и на проксимальный отломок бедренной кости. Для этого накладывают боковую вправляющую петлю с направлением тяги снаружи внутрь. Место приложения этой петли следует точно определить и отметить на коже больного чернильным карандашом.

Для устранения провисания дистального отломка бедра кзади его подвешивают в широкой фланелевой петле с грузом, действующим в переднезаднем направлении. Эта петля устраняет и смещение отломка по ширине в сагиттальной плоскости.

При поперечной плоскости излома кости, если смещение по ширине не устраняется основной системой тяг, следует применить боковые петли на концы отломков, действующие в медиально-латеральном направлении, а смещение по периферии следует устранить применением ротационной петли.

При наложении описанной системы постоянного скелетного вытяжения удобно пользоваться шинами для нижних конечностей Белера, Чаплина, Богданова, Ланда, а также балканской рамой, позволяющими осуществить любое отведение конечности и применить все указанные тяги. Из деталей аппаратуры (для боковых ротационных тяг) пользуются штангами, блоками и универсальными зажимами.

После наложения скелетного вытяжения и укладки больного в кровати подвешивают первичный груз на спицу или клемму для взрослых 4-5 кг. При правильной укладке конечности прекращается свободная смещаемость отломков и снимаются боли, поэтому становится излишним проведение обезболивания области перелома. Частая нагрузка клеммы малыми грузами (0,5-1 кг 2-3 раза в день) позволяет в течение первых 2 суток достигнуть устранения смещения по длине, после чего скелетным вытяжением обеспечивается удержание отломков в достигнутом положении.

Особенностью лечения переломов этой локализации является более длительный срок вытяжения. Период вправления отломков и течение процессов регенерации не удлиняется, поэтому средние сроки применения скелетного вытяжения у взрослых не изменяются. Это объясняется тем, что при раннем изменении положения конечности – переходе от значительного отведения в нормальное положение, легко наступает осевое смещение в области еще мягкой мозоли.

Особенно способствует развитию деформации ранняя ходьба на костылях, когда тяжесть всего дистального отдела конечности является моментом, предрасполагающим к образованию угла по месту еще не окрепшего сращения. Профилактикой таких поздних смещений является как удлинение сроков вытяжения, так и постепенное этапное приведение ноги в течение 8-10 дней, до снятия вытяжения.

Перелом диафиза бедренной кости в средней трети

Они имеют ряд характерных особенностей, обусловливающих определенные трудности вправления и удержания отломков. Эти мощные двусуставные мышцы бедра (четырехглавая, двуглавая и т. д.) при ретракции вызывают в большинстве случаев значительное смещение по длине.

Лечение

Приступая к лечению переломов средней трети бедренной кости постоянным скелетным вытяжением, накладывают клемму или спицу описанным выше способом. Переломы бедренной кости в средней трети в большинстве случаев не сопровождаются нарушением оси сегмента во фронтальной плоскости, поэтому ни отводить, ни приводить ногу не следует.

В сагиттальной плоскости ось бедра под действием собственной тяжести сегмента всегда нарушена, имеется угол, открытый кпереди. В зависимости от того, происходит ли плоскость перелома в средней трети либо ближе к ее границе с верхней или нижней третью, проксимальный отломок опущен кзади, либо находится в среднем положении, либо смещен кпереди. При прогибе обоих фрагментов петля должна охватывать все бедро, при прогибе только дистального петлю располагают под этим фрагментом.

Смещение по длине устраняют скелетным вытяжением. При поперечных переломах в средней трети бедра наращивание грузов на тяге от скобы требует особого внимания, так как даже большое смещение по длине устраняется сравнительно легко, особенно у больных со слабо развитой мускулатурой.

Перерастяжение по длине, даже небольшое, не вызывающее беспокойства у врача при косых, оскольчатых, винтообразных переломах, когда контакт поверхностей излома не нарушается, приобретает совершенно иное значение при поперечных переломах. В этом случае даже небольшой, исчисляющийся миллиметрами диастаз между фрагментами создает полное отсутствие контакта, встречного давления отломков, что является причиной не только замедленной консолидации, но иногда и развития ложного сустава. Вместе с тем наблюдающиеся зубцы, выколы на краях кортикального слоя кости не позволяют иногда устранить смещение по ширине без некоторого перерастяжения. В этих случаях следует создать перерастяжение, но сделать это необходимо в должный момент, очень быстро, одновременно наложить боковые вправляющие петли во встречном направлении. Как только отломки будут сопоставлены по ширине, грузы следует уменьшить.

В случаях, когда образовавшиеся при переломах зубцы и выступы располагаются на прилежащих друг к другу поверхностях отломков и для устранения смещения по ширине необходимо слишком большое перерастяжение, можно прибегнуть к дополнительной одномоментной репозиции отломков под местной анестезией, не снимая грузов. Для этого обводят дистальный отломок вокруг передней поверхности проксимального, что создает выгодное для вправления расположение выстоящих костных зубцов.

Для вправления отломков бедра при смещениях по длине, по ширине во фронтальной плоскости, под углом и по ширине в сагиттальной плоскости в большинстве случаев приходится сочетать основную продольную скелетную тягу с рядом дополнительных вправляющих воздействий.

Так, для устранения смещения отломков по ширине следует применить две вправляющие боковые петли во встречном направлении. Для устранения смещения отломков под углом, открытым кпереди, применяют вправляющую петлю с грузом, действующую в дорсо-вентральном направлении. При смещении проксимального отломка кпереди, а дистального кзади следует наложить петлю на конец дистального отломка с направлением тяги вверх, воздействовать же на центральный отломок нужно с помощью либо аппарата Сычева, либо петли Коржа-Алтухова.

Наложение иногда 3-4 петель на один сегмент легко осуществить путем «врезывания» одной петли в другую.

После удаления скелетного вытяжения и замены его клеевыми тягами система вытяжения не должна нарушаться, все боковые петли должны сохраняться до развития ясно выраженных клинических и рентгенологических признаков сращения отломков, когда больному уже можно будет ходить на костылях. Система вытяжения в целом не только не препятствует, но даже способствует проведению ранних движений в суставах поврежденной конечности и всего комплекса лечебной гимнастики, не препятствует вытяжению и назначению физиотерапевтического лечения в показанные для них сроки.

Перелом диафиза бедренной кости в нижней трети

Переломы бедренной кости на этом уровне сопровождаются типичным смещением дистального отломка, которое вызывается сокращением икроножной мускулатуры, прикрепляющейся по задней поверхности мыщелков бедра. Смещение дистального фрагмента происходит кзади, а степень смещения зависит от длины фрагмента (чем короче, тем выраженнее смещение) и развития мускулатуры больного. При этом возникает деформация бедра в сагиттальной плоскости – образуется угол, открытый кпереди.

Типичное смещение кзади при переломе бедра в нижней трети часто сочетается с другими видами смещений: по ширине, длине, под углом, ротационные, которые развиваются под влиянием насилия, вызвавшего перелом, и поддерживаемое действиями мышц.

Лечение

При низких переломах диафиза бедра со значительным типичным смещением дистального фрагмента следует срочно приступить к вправлению, так как смещенный кзади отломок давит на сосудисто-нервный пучок. Это давление, усугубляющееся гематомой в области перелома, может привести к тяжелым нейротрофическим расстройствам. Срочно наложенная система скелетного вытяжения быстро разгружает от давления сосудисто-нервный пучок.

Если наблюдение за больным показывает отсутствие эффекта от примененного скелетного вытяжения, следует приступить к оперативной репозиции отломков с одновременной ревизией сосудисто-нервного пучка.

При лечении переломов бедренной кости в нижней трети скелетным вытяжением больного укладывают на ортопедическую кровать в положении на спине. Ножной конец поднят на подставках, здоровая конечность упирается в ящик. Больную конечность сгибают в коленном суставе под углом 135-130°; для расслабления икроножной мышцы стопу устанавливают в положение подошвенной флексии. Это положение является обязательным при вправлении отломков бедра при переломе в нижней трети. Оно достигается подкладыванием под бедро высокой клиновидной подушки, сохраняется 2-3 недели, после чего вытяжение продолжается в обычном полусогнутом положении конечности.

Скобу или спицу для скелетного вытяжения, даже при коротком дистальном отломке и наличии гемартроза в коленном суставе, рекомендуется накладывать типично, на дистальный отломок, но не на бугристость большеберцовой кости. Непосредственная тракция за дистальный фрагмент приобретает особо ценные качества при низких переломах бедра, так как позволяет дать направление тяге, точно совпадающее с патологической установкой оси дистального фрагмента, и по мере его выведения из этой установки соответственно изменить и направление тяги от скобы.

При наложении скобы (клеммы) или спицы следует учитывать все особенности положения дистального фрагмента и пальпаторно ориентироваться только по мыщелкам, вводя скобу или спицу сразу же выше выпуклости надмыщелков. В сагиттальной плоскости бранши скобы будут располагаться значительно более кзади, чем обычно, так как кпереди расположен конец проксимального фрагмента. Используя тягу по длине грузами, а также дополнительное воздействие боковых вправляющих петель, устраняют смещения по длине и по ширине.

При типичном смещении конец проксимального отломка должен иметь тягу, приложенную в переднезаднем направлении. Это осуществляется двумя петлями, наложенными во встречном направлении. В качестве вправляющей петли для проксимального фрагмента можно применить либо аппарат Сычева, либо вправляющую петлю Коржа-Алтухова.

При низких переломах бедренной кости обычной системы скелетного вытяжения, применяемой при лечении переломов бедра в нижней трети, бывает недостаточно. Это объясняется тем, что короткий дистальный фрагмент бедренной кости не испытывает на себе никаких тормозящих воздействий мускулатуры бедра и вследствие воздействия икроножной мышцы смещается кзади, часто устанавливаясь под прямым углом к проксимальному фрагменту.

Для вправления смещенных таким образом отломков бедренной кости существует специальная система скелетного вытяжения. Отличительной особенностью этой системы является укладка больного в положении на животе на жесткой постели. При такой укладке больного создаются условия, благоприятствующие вправлению дистального отломка бедра. При этом проксимальный отломок бедренной кости получает устойчивую постоянную фиксацию: он встречает постоянно действующее препятствие к смещению фрагмента кпереди. С другой стороны, резко смещенный короткий дистальный фрагмент при такой укладке может быть выведен из смещения кзади за счет острого угла сгибания голени в коленном суставе, а следовательно, и полного расслабления икроножной мускулатуры. Действия скелетной тяги за мыщелки бедра, дозируемой применяемыми грузами, достаточно для полного устранения смещения по длине.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector