0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Механизм развития подагры

Механизм развития подагры

Что такое подагра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шестернина А. С., ревматолога со стажем в 10 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Подагра — системное заболевание, которое развивается в связи с воспалительным процессом, возникшим в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 360 мкмоль/л). Гиперурикемия возникает под воздействием как внешнесредовых, так и генетических факторов.

Заболеванию, как правило, подвержены мужчины, однако в последнее время оно выявляется и у слабого пола. Распространенность подагры растет, и это можно связать с ростом уровня жизни населения. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом развивается подагра.

На развитие подагры влияет:

  • наследственность (предрасположенность к нарушению обмена пуринов);
  • избыток в пище пуринов;
  • нарушение функции почек, когда теряется их способность выводить мочевую кислоту (хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, гидронефроз, нефропатия в связи со злоупотреблением нестероидными противовоспалительными препаратами, при голодании);
  • увеличение распада пуриновых нуклеотидов (цитостатическая терапия, лучевая и химиотерапия, хирургические вмешательства, гемолиз). [1][19]

Особенности современного течения подагры:

  1. значительный рост заболеваемости;
  2. увеличение частоты встречаемости у женщин;
  3. увеличение коморбидных состояний;
  4. начало заболевания в молодом возрасте.

Симптомы подагры

Подагра поражает опорно-двигательный аппарат и мочевыделительную систему. Возникает острый моноартрит, сопровождающийся нестерпимой, быстронарастающей и быстропроходящей за несколько часов или суток суставной болью, кожа над суставом краснеет, сам он увеличивается в объеме.

Из других симптомов — повышенная температура тела, слабость, потливость. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг пораженных суставов образуются тофусы, суставы деформируются.

В почках образуются уратные камни, провоцируя тянущие боли в пояснице и периодическое появление крови в моче, никтурию (больше мочи выделяется ночью). [2] [3]

Патогенез подагры

Поскольку образование уратов растет и нарушается выведение их почками, образуется избыток мочевой кислоты в крови, и происходит накопление уратов в тканях организма. Когда происходит отложение кристаллов моноурата в полости сустава, возникает воспалительный процесс из-за активации различных провоспалительных цитокинов. Кроме того, эти кристаллы откладываются в почечной ткани, приводя к развитию нефропатии и уратного нефролитиаза. [7]

Классификация и стадии развития подагры

3 стадии развития подагры:

  • острый приступ подагрического артрита;
  • межприступные периоды;
  • хроническая тофусная подагра. [8]

Впервые подагрический приступ настигает пациента без предвестников, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом возрасте. Острая суставная боль, чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (классический вариант начала), застает человека во второй половине ночи или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль. Нарушение диеты, застолья с алкогольными напитками (алкоголь блокирует почку к выделению мочевой кислоты), хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, повышенные нагрузки и травматизация сустава предшествуют возникновению приступа. Пациенты жалуются на покраснение пораженной области, ее припухание, сильную боль, общую слабость и недомогание, повышение температуры тела, потливость, разбитость, подавленность. Также характерными являются острые бурситы (препателлярный или локтевой сумки). [6]

В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности: всё проходит (особенно в начале) самостоятельно, и проблема забывается до следующего обострения. На самом деле подагра при таком подходе может привести к разрушению и деформации суставов, хронической болезни почек. Далее при отсутствии адекватного контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, проходят за больший промежуток времени. Позже человек вообще перестает чувствовать себя здоровым, а находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате этого над областью пораженных суставов образуются безболезненные подкожные узелки с крошковидным, творожистым содержимым – тофусы (соли мочевой кислоты беловатого или желтоватого цвета). Излюбленное место расположения тофусов – область суставов кистей и стоп, ахиллово сухожилие, ушные раковины, голеностопные и локтевые суставы. При хронической тофусной подагре происходит разрушение хряща, что грозит деформацией, полным разрушением сустава и его анкилозом (полное заращение и отсутствие движений). Иногда тофусы могут самостоятельно вскрываться, а из них выделяется густое содержимое. [9] [17]

Осложнения подагры

  1. образование тофусов;
  2. формирование деформаций и анкилозов суставов;
  3. нефролитиаз (камни в почках);
  4. депрессия как следствие постоянного болевого синдрома;
  5. повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы;
  6. статистически значимо при подагре гораздо более часто встречаются сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, гипертриглицеридемия — метаболический синдром). [10]

Диагностика подагры

Диагностические критерии подагры Wallace (предложены ААР в 1975 году, одобрены ВОЗ в 2002 году):

  1. наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости;
  2. наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией;
  3. наличие 6 из 12 следующих признаков:
  • типичная картина острой суставной атаки (один и более раз) в анамнезе;
  • признаки воспаления наиболее выражены в первые сутки;
  • воспаление одного сустава (моноартрит);
  • покраснение кожи над пораженным суставом;
  • припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
  • поражение первого плюснефалангового сустава с одной стороны;
  • поражение суставов стопы с одной стороны;
  • тофусы и образования, напоминающие их;
  • лабораторные изменения (повышение уровня мочевой кислоты в крови);
  • несимметричный отек суставов;
  • кисты под кортикальным слоем кости без эрозий на рентгенографии;
  • стерильная синовиальная жидкость. [13]

При пункции врач получает синовиальную жидкость, в которой под микроскопом обнаруживаются кристаллы моноурата натрия. Они могут обнаруживаться и в тофусе. Диагноз при этом можно установить со стопроцентной вероятностью. Ураты выглядят как иглообразные кристаллы с одним утонченным концом. В отсутствие поляризационного микроскопа диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры. Острый артрит, болевые ощущения при котором нарастают лавинообразно, появляется отек и покраснение пораженного сустава, является веским поводом подумать о подагре. Рентгенологическое исследование суставов на ранней стадии болезни малоинформативно. Изменения выявляются на поздней стадии. В частности, симптом «пробойника» (субкортикальные кисты) — типичный рентгенологический признак подагры — полезен для диагностики ее тофусных форм. Также при рентгенографии при подагре отсутствует околосуставной остеопороз, редко видим сужение суставной щели, часто выявляется остеолиз. [11]

  • гнойный артрит;
  • болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата;
  • ревматоидный артрит;
  • реактивный артрит;
  • псориатический артрит;
  • остеоартроз.

Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. На ее уровень в крови не следует ориентироваться при постановке диагноза.

Лечение подагры

Нелекарственные методы:

  1. соблюдение диеты;
  2. ограничение употребления алкоголя;
  3. уменьшение избыточного веса.

Диета при подагре является довольно строгой, но выполнение диетических рекомендаций является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, подлежат исключению или минимизации. Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту).

Начнем с главного источника пуринов — птицы и мяса. Курица — один из самых вредных видов птицы. Курице немного уступают (содержат меньше пуринов) утка и гусь. Индейка замыкает список, обладая самым низким содержанием пуринов среди птицы. Говядина — лидер среди мясных продуктов по содержанию пуринов, далее идут телятина и свинина, баранина.

Что касается рыбы, то самые вредные — лососевые виды, далее шпроты, килька, сардины, треска. Морские обитатели, живущие в раковинах (устрицы), являются самыми богатыми на пурины. Субпродукты также очень вредны (мозги, печень, легкие, почки), так же, как и холодец, мясные бульоны и соусы. Колбасу (любую) стоит полностью исключить из рациона. Не рекомендуются также: грибы и грибные бульоны, бобовые, щавель, яйца, шоколад, дрожжи, рис полированный, инжир, геркулес, капуста цветная, дрожжи. Алкогольные напитки запрещены (особое внимание пиву, вину, шампанскому).

Объем употребляемой за сутки жидкости — 2-2,5 литра. Рекомендовано щелочное питье: щелочная минеральная вода, вода с добавлением лимона, соки.

Теперь о бедных пуринами продуктах — как раз о тех, которые необходимо есть. Ими являются: молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (капуста белокочанная, картофель, огурцы, помидоры, морковь, лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мед, масло сливочное. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2-3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов. Некоторые исследования свидетельствуют, что 1,5 литра кофе в день приравнивается к 100 мг аллопуринола, а таккже известно, что вишня и черешня обладают гипоурикемическим действием. [4] [15]

Лекарственные методы

Лечение приступа подагры:

  • колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты — это первое, чем стоит лечить приступ подагры. Колхицин является растительным препаратом (производное безвременника). При приеме колхицина довольно часто возникают побочные эффекты (рвота, жидкий стул, сильный дискомфорт в животе, синдром мальабсорбции, геморрагический энтероколит, редко возникает миелосупрессия и гиперкоагуляция), поэтому стоит строго придерживаться рекомендуемых дозировок. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацеклофенак, нимесулид, диклофенак, эторикоксиб) стоит принимать в максимальных терапевтических дозировках — меньшие могут быть неэффективны. Анальгетики при подагре неэффективны;
  • глюкокортикоиды внутрисуставно, внутрь или парентерально, когда противопоказан колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты или же лечение ими неэффективно. Эти препараты дают выраженный эффект, но должны быть назначены только врачом, злоупотребление глюкокортикоидами имеет необратимые последствия (развитие сахарного диабета, неконтролируемая артериальная гипертензия и т. д.);
  • канакинумаб (Иларис) — моноклональные антитела к интерлейкину-1, используются у пациентов с частыми приступами (более трех приступов за последний год), которые не могут принимать колхицин и НПВП. [12][20]

Лечение хроничекого подагрического артрита

Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предупредить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия, а для этого необходимо поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л.

  • аллопуринол — урикодепрессор, доза подбирается индивидуально с врачом. При почечной недостаточности доза подбирается под особым контролем. Аллопуринол подлежит отмене во время приступа; [18]
  • фебуксостат (аденурик) — используется при неэффективности аллопуринола, выводится печенью, является альтернативой для лечения пациентов с патологией почек;
  • бензбромарон — блокирует обратное всасывание мочевой кислоты в канальцах почек и способствует ее выведению через почки и кишечник;
  • пеглотиказа — раствор ферментов, который расщепляет подагрические соли, в РФ не зарегистрирован, применятся только при тяжелом течении подагры;
  • первое время, для исключения повторных приступов, можно использовать колхицин (0,5-1,0 грамм в сутки). [5][16]

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-ревматолога. Врач определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Противоподагрические средства принимаются длительное время. Также к лечению сопутствующей патологии могут быть подключены смежные специалисты (кардиолог, эндокринолог, уролог, нефролог). Пациент может быть госпитализирован в ревматологическое отделение при длительном по времени приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от своевременности и успешности начатого лечения, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.

Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, аспирин, никотиновую кислоту, леводопу). Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжелых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях аллопуринол может быть назначен только пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями и получающим химиотерапию. [14]

Подагра

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

МКБ-10

Общие сведения

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных — кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая подагрическую нефропатию. Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Читать еще:  Механизм перелома ребра флотирующие переломы

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний — патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки — тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Осложнения подагры

Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.

У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2- 3 см ; при глубокой запущенности процесса — разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

  • микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
  • лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
  • наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов — пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Механизм развития подагры

Заболевание подагра начинается в результате нарушений обмена, связанных с образованием и расщепление мочевой кислоты. Источник поступления в организм мочевой кислоты – это пуриновые соединения, поступающие с пищей и образующиеся в результате эндогенного синтеза. К продуктам, богатым пуриновыми соединениями, относят мясо, рыбу, кофе, чай, дрожжи. Мочевая кислота является результатом расщепления пуриновых соединений, попадая в кровь в виде урата натрия, она выводится почками. В норме объем выведения (экскреции) мочевой кислоты из организма в сутки должен быть равен объему ее поступления в кровь. Но если этого не случается, то образуются излишки мочевой кислоты, концентрация которых в крови повышается. При проведении редукционным методом или методом прямой фотометрии измерений уровня содержания урата натрия в сыворотке крови, можно установить, в норме ли показатели концентрации мочевой кислоты или наблюдается гиперурикемия (повышенная концентрация урата натрия).

Норма для женщин – 0.24 ммоль/литр (не более 0.36 ммоль/литр);

Норма для мужчин – 0.3 ммоль/литр (не более 0.42 ммоль/литр).

Если результаты анализа выходят за пределы выше указанных показателей, то существует риск развития подагры.

Причины подагры кроются в самостоятельном существовании или сочетании нескольких факторов, связанных с процессами образования и выведения мочевой кислоты из организма:

    Генетические нарушения в процессах обмена пуринами по причине:

Увеличенного синтеза пуринов самим организмом (эндогенные нарушения),

Низкого клиренса мочевой кислоты,

Присутствия обоих типов нарушения.

  • Низкий уровень клубочковой фильтрации или экскреции почечными канальцами урата натрия.
  • Повышенное поступление пуринов с пищей само по себе или в сочетании с эндогенным повышением синтеза пуринов.
  • Нарушения в ферментативной деятельности, связанные с недостатком в организме фермента, контролирующего синтез нуклеотидов из пуринов. В этом случае не все пуриновые соединения участвуют в биохимических процессах, и излишки идут на образование мочевой кислоты.
  • Почечная недостаточность, результатом которой является нарушение реабсорбции уратов в канальцах и/или клубочковой фильтрации. В некоторых случаях почки не способны компенсировать нагрузку при необходимости повышенной фильтрации и канальцевой экcкреции урата натрия.
  • Лекарственные препараты могут стать причиной развития гиперурикемии:

    Кофеин, метилкофеин, теофилин, теобромин и их производные (диуретин) – это пуриновые соединения.

    Диуретики способствуют повышению концентрации мочевой кислоты, как считают ученые, подавляя процесс экскреции уратов канальцами на фоне уменьшения внутриклеточной жидкости,

    Ацетилсалициловая кислота (и другие салицилаты) в маленьких дозах склонны повышать концентрацию мочевой кислоты, тогда как в больших дозах (от 4 до 5 грамм в сутки) – снижают,

  • Жирная пища, спиртосодержащие напитки способствуют блокированию почечной экскреции урата натрия.
  • Стрессовые нагрузки, обезвоживание организма, интоксикации парами тяжелый металлов, гипертония, гиперглицеридемия, псориаз, микседема, сахарный диабет тормозят канальцевую экскрецию и мешают выводу мочевой кислоты из организма.
  • Длительная гиперурикемия, не компенсируемая организмом по причинам генетических нарушений или приобретенных заболеваний органов мочевыводящей системы, приводит к попаданию уратов натрия в синовиальную жидкость (это компенсаторный способ организма, избавляющий от излишков мочевой кислоты в крови). Синовиальная жидкость способствует попаданию уратов в хрящ и синовиальную оболочку, где они кристализируются. При дефектах хрящевой ткани кристаллы уратов попадают в субхондральную костную пластинку, деструктируют костное вещество (образуют тофусы). Внешне тофусы выглядят как шишки, располагающиеся вокруг сустава.

    Кроме синовиальной жидкости, избытки мочевой кислоты проникают в структуры кожи, связок, почек и других органов, кристализируясь там и образуя микротофусы.

    Ураты натрия находят в паренхиме почки в виде скоплений кристаллов, в почечных лоханках в виде конкрементов (уратных камней). Так развиваются почечная нефропатия (подагрическая почка), мочекаменная болезнь, почечная недостаточность, нефрогенная гипертония и, как следствие, сердечная недостаточность, инфаркт и часто смерть.

    Подагра, симптомы и лечение

    Подагра — это разновидность острого артрита, в основе которого лежит накопление в суставе и окружающих тканях мочевой кислоты в виде кристаллов. Как правило, боль при ней появляется в ночное время, но может продолжаться целую неделю. Своевременная диагностика заболевания позволяет избежать тяжелых ее осложнений и устранить мучительные симптомы.

    Читать еще:  Какие бывают виды травмы шеи

    Механизм развития подагры

    В основе данной патологии находятся нарушения обменных процессов: пуриновый обмен, производство и удаление мочевой кислоты. Различают экзо- и эндогенные пурины, полученные с пищей и выработанные самим организмом. Данные вещества важны для образования энергии. В результате разрушения пуринов также выделяется мочевая кислота. Человек не имеет особого фермента для ее расщепления. Мочевая кислота удаляется из организма почками и кишечником.

    Формула мочевой кислоты

    Нормальное содержание ее в крови человека должно быть менее 6,8 мг/дл. Однако в некоторых ситуациях усиливается процесс образования данного вещества либо снижается интенсивность его выведения. Такое явление в медицине имеет название гиперурикемия.

    Причины развития патологии

    Различают первичную и вторичную подагру. Основное их различие заключается в причинах развития.

    Первичная – развивается в ответ на гормональные сбои либо генетические нарушения. Также развитию данного состояния способствуют нарушение режима питания и избыточное потребление алкоголя.

    Вторичная – возникает в результате изменения обменных процессов либо избыточного применения некоторых медикаментов. Причиной развития патологии могут стать такие препараты: аспирин, диуретики, пиразинамид, никотиновая кислота.

    Факторы риска

    Кроме основных причин развития болезни, существуют факторы, увеличивающие вероятность ее возникновения. К ним относят:

    • возраст старше 40 лет;
    • пол (у мужчин повышается содержание в организме мочевой кислоты с началом полового созревания, у женщин – в период менопаузы);
    • генетическая предрасположенность (считается, что существует наследственный белок, разрушающий пурины);
    • избыточный вес;
    • избыточное потребление алкоголя (это дополнительный резерв пуринов, а также такие напитки усиливают естественное образование уратов и снижают интенсивность работы почек);
    • трансплантация (для предупреждения отторжения органов назначают циклоспорин, который повышает содержание уратов в организме);
    • других патологий.

    Развитие болезни на кистях рук

    Клиническая картина

    Выделяют 4 последовательные стадии формирования патологии.

    1. Латентная гиперурикемия. Этот этап формирования болезни характеризуется отсутствием клинической симптоматики при постепенном повышении в организме уровня мочевой кислоты. Важно понимать, что гиперурикемия переходит в подагру не всегда.
    2. Острый подагрический артрит. На этом этапе уже говорят о подагре как о самостоятельном заболевании. Первичные признаки ее могут проявляться в виде непродолжительных болевых приступов в поврежденном суставе. Выделяют моноартикулярную и полиартикулярную (редко встречается) формы подагрического артрита. Клинически этот этап формирования болезни проявляется так:
      • Сустав и окружающие его ткани сильно болят, пациент мучительно переживает даже малейшие прикосновения к больному месту.
      • Кожа над областью поражения красная, отечная, блестящая и горячая.
      • Больной жалуется на озноб и общую слабость, аппетит снижен.
      • Болезнь проявляется в одном суставе (чаще на ногах), а симптомы обостряются ночью либо под утро.
    3. Межкритический подагрический артрит. Это понятие используется для обозначения подагрических приступов с продолжительным интервалом между ними. Таким образом, после первого приступа второй может последовать через 1-2 года.
    4. Хроническая форма заболевания. Этот этап развития патологии характеризуется образованием тофусов. Тофусы — это накопление мочевой кислоты в виде кристаллов в суставах и окружающих их тканях. Они выглядят как белые или желто-белые узелки и могут прорываться наружу. Наиболее часто тофусы формируются на ногах и руках, ушной раковине, возле позвоночника или сердца.

    Хроническая форма заболевания

    Диагностические методы исследования

    Как правило, диагностика заболевания довольно проста. На основании тщательно собранного анамнеза заболевания и жизни, а также характерных симптомов врач диагностирует ее. Однако есть все же ряд лабораторно-инструментальных методов подтверждения болезни.

    • Анализ межсуставной жидкости – данное исследование считается наиболее точным способом подтверждения подагрического артрита (даже в период ремиссии). Путем пункции больного сустава получают синовиальную жидкость, где обнаруживают мононатриевые ураты.
    • Анализ мочи – исследование способствует ранней диагностике гиперурикемии. При обнаружении количества мочевой кислоты, превышающего норму, больной должен тщательно обследоваться для выявления причины этого. Высокий уровень уратов в моче может свидетельствовать о процессе формирования уратных камней в почках.
    • Определение уровня содержания мочевой кислоты в крови – используется с целью установления гиперурикемии. Однако высокий уровень ее в крови не всегда подтверждает диагноз подагры.
    • Рентгенография – информативна для дифференциального диагноза. Подагра на рентгене может быть видна только на последних стадиях и при наличии тофусов (до их внешнего проявления). Однако другие болезни суставов, имеющие схожие симптомы, могут быть выявлены на рентгеновском снимке.
    • КТ, МРТ, допплерография – считаются расширенными методами выявления тофусов при подагре.

    Дифференциальная диагностика

    Существует ряд заболеваний, имеющих сходные с подагрой симптомы. Наиболее часто ее можно спутать с септическим артритом и псевдоподагрой. Хроническая форма подагры на руках схожа с ревматоидным артритом.

    Псевдоподагра

    Это заболевание известно также как кальциевая подагра. Клинически патология очень напоминает подагрический артрит, но имеется ряд особенностей:

    • начинается, как правило, с болей в коленном суставе или других крупных сочленений (пальцы кистей и стоп практически не поражаются);
    • развитие болезни медленное, а обострения бывают чаще осенью (при подагре весной);
    • чаще развивается у пожилых людей (особенно, после операций, травм либо острых болезней).

    Специфического лечения псевдоподагра не имеет. Заболевание прогрессирует и приводит к разрушению пораженного сустава. Симптоматически лечить эту патологию нужно так же, как подагру. Для устранения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса эффективны препараты группы НПВП. В период приступов может применяться колхицин. Для частичного растворения кристаллов назначают карбонат магния.

    Ревматоидный артрит

    Клинически отличить подагру на руках или на ногах от ревматоидного артрита бывает практически невозможно. Достоверный диагноз в таких случаях может быть поставлен лишь после проведения тщательного лабораторно-инструментального обследования больного и выявления кристаллов мочевой кислоты.

    Артроз

    У пожилых людей часто развивается остеоартрит пальцев рук. Однако думать о подагре на руках стоит лишь в случае значительного увеличения суставов пальцев кисти.

    Остеоартрит пальцев рук

    Инфекционный артрит

    Ряд инфекционных заболеваний может напоминать подагру. Однако, как правило, инфекция в организме сопровождается повышением температуры тела и признаками интоксикации. Выявление в синовиальной жидкости повышенного уровня лейкоцитов подтверждает септические инфекции.

    Стопа Шарко

    Данное состояние является осложнением сахарного диабета у больных с периферической диабетической полинейропатией на ногах. Стопа Шарко напоминает подагрический артрит на начальных этапах развития. В результате данной патологии ноги часто деформируются, становятся неустойчивыми, суставы и кости могут трескаться и смещаться.

    Бурсит 1-го пальца стопы

    Данная патология на ногах развивается тогда, когда первый палец отклоняется в сторону от остальных и начинает тереться об обувь. В результате трения ткани пальца воспаляются, и появляется боль.

    Изменение ног при подагре

    Лечение подагрического артрита

    Приступы подагры и межприступный период имеют различные подходы к лечению. На начальных этапах развития возможно лечение без приема медикаментозных средств. В таких случаях рекомендуется поддерживать нормальный вес тела и ограничивать продукты, содержащие пурины в большом количестве. Также больным с подагрой не рекомендуется употреблять алкоголь. Показано избегать стрессовых ситуаций. Лечить подагру медикаментозно нужно с целью снятия воспалительного процесса и устранения боли.

    Нестероидные противовоспалительные препараты

    Эффективно устраняют мучительные проявления подагрического артрита. Эти средства доступны в аптеке без рецепта. Чаще всего лечить патологию начинают такими препаратами: ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, индометацин. От 2 до 7 дней лечения применения высоких доз НПВП избавляют больного от боли. Действие данных средств заметно уже в первые сутки применения.

    Кортикостероиды

    Эти препараты назначаются пожилым людям и тем, кто не переносит НПВП. В таких случаях назначаются кортикотропин либо глюкокортикоиды, эффективно применяются преднизолон и триамцинолон. Кортикостероиды вводятся в организм больного путем инъекции в больной сустав либо в виде таблеток и уколов при поражении нескольких суставов.

    Колхицин

    Если лечить подагру этим препаратом, то можно получить хорошие результаты. Однако применение этого медикамента сопровождается рядом побочных эффектов. В таком случае следует снизить дозировку до устранения побочных проявлений. Также препарат имеет ряд противопоказаний, поэтому должен назначаться исключительно врачом.

    Уриколитические препараты

    Данные средства используются с целью увеличения интенсивности удаления почками мочевой кислоты. Нельзя применять их при хронической форме подагры и недостаточности почек. Такие медикаменты могут быть использованы у больных до 60 лет, не имеющих риска формирования камней в почках и соблюдающих здоровый режим питания. Широко применяются сульфинпиразон, пробенецид.

    Аллопуринол

    Данный препарат используется у больных с повышенной секрецией мочевой кислоты. В начале применения это средство может спровоцировать повторный приступ подагры. Поэтому аллопуринол в начале лечения должен приниматься вместе с препаратами группы НПВП либо колхицином. Аллопуринол также снижает уровень холестерина.

    Фебуксостат

    Является одним из новейших препаратов для лечения хронического подагрического артрита. Он дороже аллопуринола, однако эффективнее его.

    Пеглотиказа

    Еще один новый препарат для лечения тяжелой подагры. Он вводиться в организм раз в 2-4 недели посредством инъекции. Действие препарата направлено на преобразование мочевой кислоты в другую молекулу, что облегчает ее выведение из организма.

    Хирургическое лечение подагры

    В случае наличия больших тофусов либо их инфицирования, показано хирургическое вмешательство. Проводят также операции по замене больного сустава на искусственный протез.

    Хирургическое лечение подагры

    Накладывание шины может положительно отражаться на состоянии больного сустава. Чередование тепла и льда позволяет уменьшить выраженность симптомов подагрического артрита.

    Профилактика подагры

    Состоит профилактика подагры в: соблюдении диетических рекомендаций с ограничением мясных блюд и пива, поддержании нормального веса, умеренном использовании медикаментозных средств, способствующих развитию болезни, и достаточном питьевом режиме.

    Подагра — механизмы возникновения и способы лечения

    Подагра — заболевание, известное очень давно. Еще несколько тысячелетий назад люди жаловались на сильные боли в суставах. Они возникали у тех, кто любит есть мясо, пить вино. В результате пуриновый обмен в организме нарушается, мочекислые соединения начинают откладываться в области хрящей, окружающих суставы. Если Колхицин купить, можно избежать возникновения приступов.

    Историческая информация:

    Еще Гиппократ заметил, что развитию заболевания способствует пристрастие к жирным блюдам и систематическое переедание. Именно он обнаружил, что существует генетическая предрасположенность к подагре, к счастью, она встречается не так уж часто.

    Причины:

    К появлению приступа приводит накопление в хрящевых тканях мочекислых соединений. Они постепенно разрушают эти ткани, что вызывает сильную боль. К другим причинам относят наличие гипертонии, длительный прием определенных лекарственных средств. Чтобы поскорее справиться с приступом, нужно Колхицин купить в Москве.

    Избыток мочевой кислоты, которая не выводится из организма, часто связан с наследственностью и наличием большого количества пуриновых соединений в пище. Порой врачам и вовсе не удается понять, что послужило причиной развития подагрического приступа.

    При частых обострениях болезнь вызывает ограничение подвижности суставов, повреждение их тканей. Подагра поражает голеностопные суставы, фаланги пальцев, колени. Иногда признаки болезни обнаруживают в грудинно-реберных, межпозвонковых суставах.

    У 70% больных из-за подагры возникают проблемы с почками. Мочевая кислота выводится через них, поэтому при появлении данного заболевания из нее формируются камни. Если возникают повреждения клубочков и канальцев, развивается почечная недостаточность.

    Симптомы:

    Поначалу больной даже не подозревает, что у него имеются какие-либо проблемы. Он чувствует себя удовлетворительно, но при плановом осмотре врач может обнаружить, что уровень мочевой кислоты в его организме повышен. К другим симптомам можно отнести запоры, повышенную утомляемость и сильную потливость, кожный зуд, но, как правило, их никто не связывает с подагрой.

    Заболевание постепенно прогрессирует и приводит к тому, что в суставах формируются уратные отложения. Они постепенно деформируют их. В какой-то момент случается приступ. Как правило, боль возникает рано утром или в ночные часы. Малейшее движение причиняет сильнейший дискомфорт. Обострению может способствовать употребление алкоголя, переедание, сильный стресс, серьезная физическая нагрузка. Чтобы приступ прошел поскорее, нужно Колхицин купить в аптеке.

    Когда возникает обострение, сустав распухает, кожа, окружающая его, краснеет, выглядит блестящей, лоснящейся. Если ее потрогать, она окажется горячей, поскольку наблюдается местное повышение температуры.

    Диагностика:

    Чтобы врач мог с уверенностью сказать, что у больного именно подагра, ему нужны анализы мочи. Кроме того, он может направить пациента на сдачу синовиальной жидкости, которую берут из суставной оболочки. Обследование проводят лишь после того, как стихнет приступ. Во время диагностики больной должен соблюдать строгую диету, только тогда результаты анализов окажутся достоверными.

    Читать еще:  Духовно физические причины заболеваний

    По анализу крови можно обнаружить гиперурикемию. Кроме того, при запущенном заболевании под кожей удается прощупать тофусы. Пока они маленькие, визуально заметить их нельзя, тогда их выявляют при помощи рентгенографического исследования.

    Лечение:

    К сожалению, полностью вылечить заболевание нельзя, но можно исключить повторные приступы, если принимать Колхицин по назначенной врачом схеме.

    Когда появляется приступ, врач назначает обезболивающие и противовоспалительные препараты, рекомендует отказаться от мяса, спиртных напитков. Больной должен есть хлеб из муки грубого помола, овощные супы, жидкие каши, пить побольше щелочной воды и зеленого чая.

    Сильная боль вынуждает пациента соблюдать постельный режим. Пораженную конечность нужно приподнять, подложив под нее подушку. Допустимо прикладывать к суставу компресс с мазью Вишневского. Желательно двигаться как можно меньше, чтобы боль поскорее утихла.

    Внутренние болезни / Для лечебников / Лекции / ИЗБРАННЫЕ лекции (с) Матрица. Нео / ПОДАГРА

    Доктор медицинских наук, профессор Г.С. Джулай

    Подагра – заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой кислоты в организме.

    Подагра была знакома еще врачам античности как острый, чрезвычайно болезненный артрит I плюснефалангового сустава. В ХХ веке заболеваемость была неравномерной: в военные и послевоенные годы подагра, как и другие обменные нарушения, регистрировалась относительно редко. С 60-х годов непрерывное улучшение условий жизни в развитых странах изменило эпидемиологическую ситуацию. Подагру относят к болезням «благосостояния».

    В настоящее время она известна врачам как серьезное системное заболевание с поражением суставов, сосудов, формированием так называемой подагрической почки. Обязательным проявлением подагры является моно- или полиартрит рецидивирующего или хронического течения.

    Значение подагры в современной ревматологии определяется рядом факторов: 1) безусловным увеличением численности больных – по данным эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США в 70-е годы, подагрой болеет до 2% взрослого населения; 2) поздней диагностикой в связи с недооценкой классических ранних признаков заболевания, а также многообразием вариантов начала и течения болезни; 3) сдвигом дебюта болезни на более ранний возраст (до 30 лет) и более частым поражением женщин; 4) сочетанием подагры с другими заболеваниями суставов.

    Пуриновый обмен и образование мочевой кислоты. В организме человека мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов. В плазме крови и внеклеточной жидкости она содержится в виде солей (уратов), главным образом – урата натрия. Запасы ее в организме составляют 1000 мг при скорости обновления в пределах 650 мг/сут. Скорость образования мочевой кислоты зависит от количества пуринов в рационе и скорости их синтеза, регенерации и распада.

    Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от пола и возраста, а у взрослых – от роста, массы тела, уровня артериального давления, функции почек и употребления спиртных напитков. Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке женщин детородного возраста составляет 0,24-0,36 ммоль/л. В менопаузе концентрация увеличивается и приближается к уровню, характерному для мужчин – 0,3-0,42 ммоль/л. Содержание мочевой кислоты свыше этого уровня расценивается как гиперурикемия с высоким риском развития подагры. Ее клинические проявления возникают тогда, когда плазма и внеклеточная жидкость перенасыщаются мочевой кислотой и кристаллы уратов начинают откладываться в тканях.

    Этиология и патогенез подагры. Первичная гиперурикемия, лежащая в основе подагры, является семейно-генетической аномалией пуринового обмена, детерминированной мультифакториально. Гиперурикемия может формироваться вследствие:

    1) повышенного образования эндогенных пуринов (метаболический тип гиперурикемии), при этом экскреция мочевой кислоты и ее почечный клиренс высоки;

    2) нарушения выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии), обусловленного низким клиренсом мочевой кислоты;

    3) сочетания этих процессов (смешанный тип гиперурикемии), для которого характерны нормальное или сниженное выведение мочевой кислоты почками при нормальном клиренсе.

    Эндогенный синтез мочевой кислоты зависит от содержания пуринов в рационе. Около 50% пуринов РНК и 25% пуринов ДНК, поступающих с пищей, выводятся с мочой в виде мочевой кислоты, поэтому употребление продуктов с высоким содержанием нуклеиновых кислот (печень, почки, анчоусы) в сочетании с общей высокой калорийностью пищи и приемом алкоголя значительно повышают концентрацию уратов в крови.

    Основную роль в патогенезе первичной гиперурикемии играют генетически детерминированные нарушения в системе ферментов, принимающих участие в процессе ресинтеза нуклеотидов из пуринов (снижение активности амидофосфорибозилтрансферазы, повышение активности фосфорибозилпирофосфатазы).

    Механизм почечного типа гиперурикемии в деталях не ясен. Известно, что у больных подагрой гиперурикемия развивается в связи с неспособностью почек компенсировать уратную нагрузку увеличением канальцевой экскреции, в результате при любой концентрации мочевой кислоты в сыворотке ее экскреция на 40% меньше, чем у здорового человека.

    Смешанный тип гиперурикемии может формироваться при гликогенозах, во время голодания или гипогликемии. Злоупотребление алкоголем также вызывает смешанную подагру путем: 1) стимуляции распада АТФ и усиления образования мочевой кислоты в печени; 2) нарушения секреции мочевой кислоты в почках за счет ацидоза. Кроме того, в некоторых алкогольных напитках, например в пиве, содержится много пуринов.

    Вторичная почечная гиперурикемия чаще всего обусловлена развитием почечной недостаточности, в результате которой уменьшается выделение мочевой кислоты из организма.

    Причиной гиперурикемии может быть повышение катаболизма пуриновых нуклеотидов при усиленной пролиферации, массовой гибели и распаде клеток, например, при бластном кризе в клинике лейкозов, в процессе химиотерапии злокачественных новообразований (синдром распада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе, включая инфаркт миокарда.

    Кроме того, ряд лекарственных препаратов, особенно при их длительном применении способствует гиперурикемии. Речь идет о диуретиках, салицилатах в дозе свыше 2 г/сут, никотиновой кислоте, L-ДОПА, циклоспорине.

    Подагра развивается вследствие длительной гиперурикемии, в ответ на которую в организме происходят компенсаторные реакции, направленные на снижение содержания мочевой кислоты в крови: повышение ее выделения почками и отложение уратов в тканях. Мочекислый натрий откладывается избирательно в суставах, влагалищах мышц, суставных сумках, коже, почках.

    Патологическая анатомия. Морфологические изменения, свойственные подагре, формируются именно в связи с отложением уратов в тканях и органах. Повышение концентрации мочевой кислоты в синовиальной жидкости суставов приводит к выпадению ее кристаллов в синовиальной оболочке и хрящах. Отложение кристаллов урата натрия в области сухожилий, их сумок и под кожей приводит к образованию округлых образований различного размера, содержащих кристаллы в сухом виде – тофусов. Через дефекты в хряще кристаллы мочевой кислоты достигают субхондральной кости, где также образуют тофусы, в зоне которых происходит деструкция основного вещества кости. На рентгенограммах они видны как округлые дефекты правильной формы – так называемые «пробойники». Одновременно развивается реактивное воспаление синовиальной оболочки.

    Особо следует остановиться на подагрической нефропатии. Это собирательное понятие, включающее в себя и тофусы в паренхиме почек, и уратные конкременты, и картину интерстициального нефрита, и гломерусклероз, и артериолосклероз с формированием нефросклероза. Канальцевые тофусы образуются у 50% больных подагрой, а уратные камни в лоханке – у 10-25%. Это создает условия для инфицирования мочевых путей. Отличительной чертой подагрической нефропатии является развитие интерстициального нефрита вследствие отложения уратов в межуточной ткани почек.

    Клиническая картина. Наиболее типичным клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающийся внезапно, как бы среди полного здоровья, хотя за сутки-двое у больных могут быть продромальные явления в виде неопределенных неприятных ощущений в суставе, общего недомогания, лихорадки, бессонницы, озноба, нервозности, диспепсических явлений.

    В качестве факторов, провоцирующих развитие подагрического артрита, могут выступать переедание, особенно употребление пищи, богатой пуринами (мясные наваристые супы, жареное мясо, дичь и т.п.) либо злоупотребление алкоголем. Приступ может быть также спровоцирован травмами и даже микротравмами сустава, эмоциональной и физической перегрузкой, респираторными инфекциями, эпизодом голодания, приемом мочегонных средств или других медикаментов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови.

    Классическое описание острого подагрического артрита легко запоминается. Оно состоит во внезапном появлении, обычно ночью, резчайших болей, чаще всего, в I плюснефаланговом суставе. Развивается припухлость, яркая гиперемия кожи с цианотичным оттенком ее и последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума в течение нескольких часов, и сопровождаются высокой лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Боли очень мучительные, усиливаются даже от соприкосновения с одеялом, обусловливают полную неподвижность больной конечности. Через 5-6 суток признаки воспаления постепенно стихают, и в течение последующих 5-10 дней у большинства пациентов полностью исчезают. Функция пораженного сустава восстанавливается, и пациент ощущает себя практически здоровым. В последующем острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая со временем все большее число суставов.

    Подагрический артрит в наши дни нередко протекает с атипичной локализацией (могут поражаться мелкие суставы кистей, локтевые, коленные) и подострым течением.

    Описаны следующие атипичные формы первого приступа подагрического артрита:

    1) ревматоидноподобная – с затяжным течением и поражением суставов кистей либо 1-2 крупных или средних суставов;

    2) псевдофлегмонозная – моноартрит крупного или среднего сустава с выраженными местными и общими воспалительными явлениями;

    3) полиартрит, напоминающий по течению ревматический или реактивный – с быстрым обратным развитием;

    4) подострая — с типичной локализацией в области I плюснефалангового сустава, но с подострым течением;

    5) астеническая – с незначительно выраженными болями и местными воспалительными реакциями в суставе;

    6) периартритическая — с поражением сухожилий и сумок при интактных суставах (чаще в области пяточных сухожилий).

    Интенсивность и продолжительность приступа варьируют от 3-х дней до 1,5 месяцев.

    При длительном течении клиническая картина болезни складывается из 3-х синдромов: поражения суставов, образования тофусов и висцеропатии.

    Суставной синдром – самое яркое проявление болезни. В первые годы заболевания поражение суставов протекает по типу острого интермиттирующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции суставов в межприступном периоде. С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов, т.е. происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов больших пальцев ног. Во время острого приступа в процесс одновременно могут вовлекаться множество суставов, но чаще они поражаются поочередно. При этом тазобедренные суставы практически всегда остаются интактными.

    Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени – от нескольких месяцев до нескольких лет. С течением времени межприступные периоды становятся все короче, постепенно формируются стойкие деформации и тугоподвижность суставов, обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими ткани, и развитием вторичного остеоартроза. Деформация суставов возникает вследствие деструкции хряща и суставных поверхностей, причем раньше всего развивается деструкция I плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, потом суставов кистей рук, коленных и локтевых.

    Вторым характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей с образованием плотных, довольно четко ограниченных и возвышающихся над поверхностью ее узлов или тофусов. На их формирование требуется в среднем 6 лет после первого приступа, хотя у некоторых больных они формируются всего за 2-3 года. Размеры тофусов могут быть различными: от булавочной головки до размеров небольшого яблока. Они могут сливаться, образуя конгломераты. Излюбленные локализации тофусов – ушные раковины, область локтевых, коленных суставов, кисти и стопы, а также сухожилий – пяточного, тыла кисти. Редко тофусы могут локализоваться на веках, крыльях носа, склерах. Они безболезненны, сквозь покрывающую их кожу просвечивает содержимое белого цвета. При микроскопии этого содержимого обнаруживаются типичные кристаллы урата натрия. Тофусы могут изъязвляться с образованием свищей и присоединением вторичной инфекции.

    Наиболее прогностически неблагоприятным висцеральным проявлением подагры является нефропатия. Как правило, раньше и чаще всего формируется мочекаменная болезнь. Все остальные проявления нефропатии (интерстициальный нефрит, пиелит, нефросклероз) появляются позже. В этих случаях отмечаются изменения мочевого осадка в виде лейкоцитурии, протеинурии, микрогематурии, а также признаки артериальной гипертензии и почечной недостаточности. Согласно данным разных авторов, 25-40% больных подагрой погибают именно от нефропатии.

    Особого разговора заслуживает острая мочекислая нефропатия, возникающая при внезапном повышении в крови содержания урата натрия и выпадении его кристаллов в почечных канальцах и собирательных трубочках с нарушением уродинамики и формированием обратимой острой почечной недостаточности. Это состояние развивается при бластном кризе у больных с лейкозами, при лечении онкологических больных цитостатиками (синдром распада опухоли), после тяжелых эпилептических припадков, интенсивной физической нагрузки и перегревания. Обезвоживание и ацидоз способствуют возникновению данного состояния.

    Менее частыми висцеральными проявлениями подагры могут выступать подагрический флебит, фарингит, конъюнктивит, гастрит.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector