0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клиническая картина травмы

Книга: Сезонные заболевания. Зима

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Клиническая картина

Основными симптомами перелома являются: боль, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, подвижность кости в зоне травмы, крепитация костных отломков.

Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании нагрузки на кость.

Нарушение функции конечности – не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.

Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличия перелома кости.

Подвижность кости в зоне травмы – абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие подвижности не исключает наличия перелома.

Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.

Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница.

Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.

Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела – осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующих изменений со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и прочее, а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.

Осмотр конечностей при травме следует сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков.

Ощупывание зоны предполагаемого перелома должно производиться с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.

Рентгенограмма кости должна быть выполнена в 2 проекциях – переднезадней и боковой. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер.

Первая помощь при переломах костей

При переломе на месте происшествия для предупреждения развития шока больному вводят подкожно 1–1,5 мл 1%‑ного раствора морфина или пантопона. После этого производят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы предупредить развитие осложнений от смещения отломков костей при транспортировке больного. В случае наличия раны на коже обязательно накладывается асептическая повязка. При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия по его временной остановке.

Иммобилизация частей тела для транспортировки больного с переломом костей производится любым имеющимся под руками материалом. Лучше всего для этого использовать специальные средства – транспортные шины.

Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют (обездвиживают) оба сустава, в состав которых входит данная кость. Необходимо, чтобы транспортная шина была достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации.

Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получили проволочная шина Крамера и деревянная шина Дитерихса.

Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности. При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.

Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костылем она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костылем она упиралась в промежность. Обе половины шины соединяются поперечной дощечкой. Между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы расстояние должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию.

Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется ватный воротник.

Важное значение при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы. При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое сгибательное положение.

При открытых переломах возможно развитие инфекции. В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным – от обширных ран кожи до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожи, вызванных концами фрагментов поврежденной кости.

Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, наложении асептической повязки и средств транспортной иммобилизации, введении противостолбнячной, а при загрязнении мягких тканей землей – и противогангренозной сывороток, быстрой доставке больного в лечебное учреждение. Если открытый перелом сопровождается шоком, то операцию, если нет жизненных показаний (ранение крупного сосуда), не проводят. Вначале выводят больного из шокового состояния, а затем, после тщательного клинического и рентгенологического обследования, а также уточнения характера и объема хирургического вмешательства, снимают временную фиксацию и приступают к операции.

Обезболивание проводят с учетом характера травмы и особенностей больного (его возраст, перенесенные заболевания, состояние внутренних органов, особенно сердечно‑сосудистой и дыхательной систем и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

— симптомы поражения черепных нервов,

Тест на внимательность Только 5% пользователей набирают 100 баллов. Сколько баллов наберешь ты?

— признаки очаговых поражений мозга,

Характерной особенностью клинического течения травмы головного, мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таких у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

— незавершенность процесса окостенения черепа,

— незрелость мозговой ткани,

— лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

— относительная ценность анамнестических сведений,

— очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у старшего бывает в 57%,

— неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, — быстротечность неврологической симптоматики,

— преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,

— отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,

— относительная редкость внутричерепных гематом,

— чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,

— хороший регресс неврологических симптомов.

По предложению М.М.Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая — от 0 до 3-х лет, вторая — 4-6 лет, в третьей дети школьного возраста.

Нарушение сознания. При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших — в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит повреждение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.

4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль:

отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы — это ретроградная амнезия, после травмы — антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться — в памяти восстанавливается цепь событий.

Головная боль. На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует аналгетиков.

Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при при тяжелой — повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжелой — ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокария. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.

Читать еще:  Инфекционно аллергический артрит у детей

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальнрй форме тяжелого ушиба мозга — до максимальных: 40-41-42 градусов.

Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.

Клиническая картина черепно-мозговой травмы

Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

симптомы поражения черепных нервов,

признаки очаговых поражений мозга,

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

незавершенность процесса окостенения черепа,

незрелость мозговой ткани,

лабильность сосудистой системы.

По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая — от 0 до 3-х лет, вторая — 4-6 лет, в третьей находятся дети школьного возраста.

При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших — в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит нарушение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий.

В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.

Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.

Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.

Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.

Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы — это ретроградная амнезия, после травмы — антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться — в памяти восстанавливается цепь событий.

На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения аналгетиков.

Рвота также, как и головная боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой — повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, при тяжелой — ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокория. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.

Рефлексы и мышечный тонус

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса и температура

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии — сдавлении мозга гематомой.

Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга — до максимальных: 40-41-42o градусов.

Диагностика

В больнице ребенка осматривает детский невропатолог, нейрохирург или травматолог. Он тщательно выясняет жалобы, собирает анамнез (историю заболевания), проводит общий и неврологический осмотр. Назначаются дополнительные методы диагностики. Основными являются рентгенография черепа, нейросонография (у маленьких детей), эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ). При необходимости — компьютерная томография головного мозга (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), электроэнцефалография (ЭЭГ), люмбальная пункция.

Рентгенография черепа проводится большей части больных. Целью данного исследования является выявление переломов черепа. Наличие любого повреждения костей черепа автоматически переводит травму в разряд средне-тяжелых или тяжелых (в зависимости от состояния ребенка). Иногда у маленьких детей с благополучной клинической картиной на рентгенограммах выявляются линейные переломы костей черепа. Судить о состоянии вещества головного мозга по рентгенограммам нельзя.

Нейросонография (НСГ) — это ультразвуковое исследование головного мозга. На нейросонограммах хорошо видно вещество головного мозга, желудочковая система. Можно выявить признаки отека головного мозга, очаги ушиба, кровоизлияний, внутричерепные гематомы. Процедура проста, безболезненна, быстро выполняется, не имеет противопоказаний. Ее можно проводить многократно. Единственное ограничение нейросонографии — наличие так называемых «естественных ультразвуковых окон» — большого родничка или тонких височных костей. Метод очень эффективен у детей в возрасте до 2 лет. Позже ультразвук становится трудно проходить через толстые кости черепа, что резко ухудшает качество изображения. Аппаратура для выполнения нейросонографии имеется в большинстве детских больниц.

Эхо-энцефалография (Эхо-ЭГ) — это также ультразвуковой метод исследования, который позволяет выявить смещение структур средней линии головного мозга, что может свидетельствовать о наличии дополнительных объемных образований головного мозга (гематомы, опухоли), дать косвенную информацию о состоянии вещества головного мозга и желудочковой системе. Метод этот простой и быстрый, однако надежность его невысока. Раньше он широко использовался в нейротравматологии, но при наличии современных средств диагностики, таких, как нейросонография, компьютерная и магниторезонансная томография, от него можно полностью отказаться.

Идеальным методом диагностики повреждений и заболеваний головного мозга является компьютерная томография (КТ). Это рентгенологический метод исследования, при котором с высокой четкостью можно получить изображения костей черепа и вещества головного мозга. По КТ диагностируются практически любые повреждения костей свода и основания черепа, гематомы, очаги ушиба, кровоизлияния, инородные тела полости черепа и пр. Точность этого исследования очень высока. Его основным недостатком является то, что КТ-аппарат дорог, и он есть далеко не в каждой больнице.

Магниторезонансная томография (МРТ) — наиболее точный, но сложный и дорогой метод обследования центральной нервной системы. Он редко используется для диагностики острой черепно-мозговой травмы, так как не позволяет увидеть кости черепа, менее точен для распознавания острых кровоизлияний, занимает больше времени, чем компьютерная томография, часто требует наркоза при обследовании маленьких детей — ребенок должен лежать абсолютно неподвижно в течение 10-20 минут, а маленькие дети этого сделать не могут; кроме того очень немногие клиники могут похвастаться наличием магниторезонансных томографов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет изучить биоэлектрическую активность головного мозга. Она применяется по специальным показаниям для оценки степени тяжести черепно-мозговой травмы, выявления очагов эпилептической активности. Очаг эпиактивности — область коры головного мозга с патологически измененной активностью нейронов (нервных клеток), которая может приводить к возникновению эпилептических приступов.

Люмбальная пункция — это забор ликвора (жидкости, омывающей головной и спинной мозг) из спинно-мозгового канала на поясничном уровне. Изменения в ликворе могут свидетельствовать о травме или кровоизлиянии (наличии крови) или воспалительном процессе, менингите. Люмбальная пункция проводится крайне редко и только по особым показаниям.

Тактика лечения

После того как малыш упал, до того как его осмотрит доктор, помощь ребенку заключается в создании спокойной обстановки. Нужно уложить малыша, обеспечить ему покой. Если есть кровотечение из раны, произвести по возможности ее обработку и бинтование.

Помимо диагностических процедур в приемном покое больницы проводится обработка повреждений мягких тканей головы (ушибов, ссадин, ран). Дети, особенно раннего возраста, с подтвержденной черепно-мозговой травмой, в том числе и с сотрясением головного мозга, подлежат обязательной госпитализации.

Читать еще:  Как отличить от перелома

Госпитализация имеет несколько целей.

Во-первых, в течение нескольких дней ребенок находится под контролем врачей в условиях стационара для раннего выявления и предотвращения осложнений травмы — отека головного мозга, появления внутричерепных гематом, эпилептических (судорожных) приступов. Вероятность этих осложнений мала, но последствия их крайне тяжелые и могут привести к катастрофически быстрому ухудшению состояния ребенка. Поэтому при сотрясении головного мозга стандартный срок госпитализации составляет неделю. При хорошем техническом оснащении стационара (компьютерная томография, нейросонография), позволяющем исключить более тяжелые повреждения мозга, сроки пребывания в больнице можно сократить до 3-4 дней.

Во-вторых, во время госпитализации больному обеспечивается создание психоэмоционального покоя. Это достигается ограничением двигательной и социальной активности ребенка. Безусловно, добиться полностью постельного режима для детей сложно, но все же условия больницы не допускают беготни, шумных игр, долгого просмотра телевизора, сидения за компьютером. После выписки домашний режим сохраняется еще на протяжении 1,5-2 недель, несколько недель ограничиваются занятия спортом.

Медикаментозная терапия при сотрясении головного мозга имеет несколько целей. В первую очередь, ребенку назначаются мочегонные препараты (чаще всего диакарб, реже — фуросемид) в обязательной комбинации с препаратами калия (аспаркам, панангин). Это делается для профилактики отека вещества головного мозга. Проводится успокаивающая терапия (фенозепам, настой корня валерианы) и назначаются антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, димедрол). При головных болях назначаются анальгетики (баралгин, седалгин), при выраженной тошноте — церукал. В более поздние сроки могут назначаться ноотропные препараты, улучшающие процессы обмена в мозге, витамины.

Контроль за состоянием детей осуществляется лечащим и дежурным врачом, а также постовыми медсестрами. В случае любого ухудшения проводится повторный осмотр ребенка, назначаются дополнительные диагностические исследования (нейросонография, компьютерная томография, ЭЭГ).

При удовлетворительном состоянии малыша через несколько дней родители могут забрать его домой под расписку. Однако и дома требуется соблюдать лечебно-охранительный режим, ограничивать просмотр телевизора, игры на компьютере, прогулки, посещение друзей, продолжать медикаментозную терапию. При любом подозрении на ухудшение состояния ребенка (появление тошноты и рвоты, головных болей, немотивированная сонливость, судорожные приступы, появление слабости в конечностях, частое срыгивание у малышей) следует немедленно повторно обратиться к врачу для дообследования и возможной госпитализации.

Как правило, через 2-3 недели состояние ребенка полностью приходит в норму. Сотрясение головного мозга обычно проходит без последствий и осложнений. Ребенок снова может посещать ясли и детский сад, заниматься спортом.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Клиническая картина травмы

Черепно-мозговая травма

Общая часть

К черепно-мозговой травме (ЧМТ) относят травматические (механические) повреждения черепа и внутричерепных образований (вещества мозга, оболочек, сосудов), проявляющиеся временными или постоянными неврологическими и психосоциальными нарушениями.

Основными клинико-морфологическими типами травматического повреждения головного мозга являются:

  • Сотрясение головного мозга, при котором отсутствуют явные морфологические изменения вещества мозга и минимальна клиническая симптоматика.
  • Ушиб мозга (контузия), характеризующийся образованием травматических очагов повреждения вещества мозга.
  • Сдавление мозга внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, массивными контузионными очагами, скоплением воздуха в полости черепа (т.н. пневмоцефалия).
  • Тяжелое диффузное аксональное повреждение мозга, характеризующееся массивным разрывом аксонов (длинных отростков) нервных клеток и тяжелым состоянием больного с развитием длительной комы (отсутствием сознания).

Общими, но не обязательными клиническими проявлениями черепно-мозговой травмы являются:

  • Следы травмы на кожных покровах головы, такие как ссадины, кровоподтеки, раны.
  • Нарушения сознания (оглушение, сопор, кома).
  • Нарушения памяти (амнестический синдром).
  • Общемозговые симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, внезапное угнетение или утрата сознания.
  • Признаки вегетативной лабильности (бледность, гипергидроз (потливость), изменение размера зрачков, лабильность пульса и т.д.).
  • Очаговые симптомы, такие как зрачковые нарушения (неравенство размеров зрачков – анизокория, расширение или сужение зрачков), асимметрия сухожильных рефлексов, парезы (снижение силы) в руках и ногах, парез лицевого нерва, нарушения чувствительности и другие.
  • Менингеальная симптоматика в виде таких симптомов как:
    • Ригидность шейных и затылочных мышц.
    • Симптом Кернига (трудность или невозможность разгибания ноги (предварительно поднятой вверх в положении лежа на спине) в коленном суставе).
    • Общая гиперестезия (повышенная чувствительность к свету, звукам, тактильная).
    • Болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.
  • Истечение ликвора из уха (отоликворея) или носовых ходов (назальная ликворея).

Основными диагностическими методами при травме головы являются рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ) и, в меньшей степени, магнитно-резонансная томография (МРТ). При диагностике необходимо учитывать, что тяжесть состояния больного (например, удовлетворительное состояние), особенно в первые часы и сутки после травмы, может не соответствовать тяжести черепно-мозговой травмы (например, тяжелая травма). В связи с этим необходимо внимательное и тщательное обследование и наблюдение пациентов даже с минимальной симптоматикой.

Лечение при травме легкой и средней тяжести состоит в обеспечении постельного режима, симптоматической терапии. При наличии показаний проводится борьба с отеком головного мозга, противосудорожное лечение, ноотропная, антиоксидантная терапия. При тяжелом ушибе, диффузном аксональном повреждении и сдавлении мозга проводят интенсивную терапию и, при наличии критических нарушений жизненно важных функций, реанимационные мероприятия. Сдавление мозга внутричерепной гематомой является показанием к экстренной операции по удалению кровоизлияния и, при необходимости, в случае выраженного отека мозга, к хирургической декомпрессии мозга за счет формирования достаточно большого трепанационного окна свода черепа (т.н. подвисочная декомпрессия).

Прогноз при черепно-мозговой травме зависит от многих факторов. Ухудшающими прогноз факторами являются тяжесть травмы, длительность сдавления мозга, длительность пребывания в коматозном состоянии.

    Эпидемиология

По распространенности черепно-мозговая травма занимает первое место среди всех заболеваний головного мозга. Частота черепно-мозговой травмы составляет от 180 до 220 случаев на 100 000 населения в год, при этом 75 – 80% больных получают легкую черепно-мозговую травму (сотрясение головного мозга), а оставшиеся 25 – 30% приблизительно пополам распределяются между средней и тяжелой ЧМТ. Летальность среди всех больных с ЧМТ составляет 7 – 12%, а у больных с тяжелой ЧМТ послеоперационная летальность составляет 28 – 32%. Средний возраст большинства пострадавших 20 – 30 лет, при этом мужчин в 2,5 – 3 раза больше чем женщин. До 70% пострадавших с ЧМТ имеют положительные цифры алкоголя в крови. Посттравматические эпилептические припадки наблюдаются примерно у 2% больных с черепно-мозговыми травмами, у 12% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, и более чем в 50% случаев проникающей черепно-мозговой травмы.

  • Классификация
    • По характеру и тяжести повреждения вещества мозга выделяют:
      • Сотрясение головного мозга.
      • Ушиб мозга.
      • Сдавление мозга (при отеке мозга, внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, субдуральной гидромой (скоплением жидкости под твердой оболочкой мозга), обширными контузионными очагами, воздухом при пневмоцефалии (скоплении воздуха в полости черепа)).
      • Тяжелое диффузное аксональное повреждение мозга.
    • По степени целостности тканей головы, подверженности внутричерепного содержимого инфицированию извне или возможности развития пневмоцефалии (скопления воздуха в полости черепа) выделяют закрытую и открытую черепно-мозговую травму.
      • Закрытая черепно-мозговая травма характеризуется сохранением целостности мягких тканей головы или наличием раны мягких тканей, не затрагивающей апоневроз черепа. В этом случае крайне низок риск развития менингита, не возможно развитие пневмоцефалии.
      • Для открытой черепно-мозговой травмы характерно наличие ранения мягких тканей головы, включающее, как минимум, повреждение апоневроза черепа, а также, возможно, вовлекающее более глубинные образования (свод и основание черепа (перелом), оболочки (разрыв), ткань мозга). При этом имеется риск развития гнойно-септических осложнений, пневмоцефалии, сдавления мозга отломками черепа. Открытая черепно-мозговая травма делится на две разновидности:
        • Проникающая черепно-мозговая травма, при которой имеется повреждение твердой мозговой оболочки (как при наличии раны головы, так и при её отсутствии, а также при выявлении истечения спинномозговой жидкости из уха или носа). В этом случае риск инфицирования и гнойно-септических осложнений крайне высок.
        • Непроникающая черепно-мозговая травма, при которой твердая мозговая оболочка остается неповрежденной.
    • По степени тяжести черепно-мозговой травмы выделяют:
      • ЧМТ легкой степени (к ней относятся сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени, возможен линейный перелом свода черепа).
      • Средней степени (к ней относится ушиб мозга средней степени; при этом возможны: перелом свода и основания черепа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК), эпилептические припадки).
      • Тяжелой степени (к ней относятся ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга, тяжелое аксональное повреждение мозга; возможны перелом свода и основания черепа, травматическое САК, эпилептические припадки, выраженные стволовые и диэнцефальные нарушения).
    • По сочетанию черепно-мозговой травмы с иными травматическими повреждениями и воздействием нескольких травмирующих факторов выделяют:
      • Изолированную ЧМТ.
      • Сочетанную ЧМТ, при сочетании ее с повреждениями других органов (грудной клетки, брюшной полости, конечностей и т.п.).
      • Комбинированную ЧМТ, при воздействии нескольких травмирующих факторов (механических, термических, радиационных, химических).
    • Три периода течения черепно-мозговой травмы
      • Острый период, в основе которого лежат процессы взаимодействия травмированного субстрата, реакций повреждения и защиты. Примерные сроки:
        • При сотрясении головного мозга – до 1-2 недель.
        • При ушибе легкой степени – до 2-3 недель.
        • При среднетяжелом ушибе – до 4-5 недель.
        • При тяжелом ушибе – до 6-8 недель.
        • При диффузном аксональном повреждении – до 8-19 недель.
        • При сдавлении головного мозга – от 3 до 10 недель.
      • Промежуточный период, в основе которого лежат рассасывание и организация участков повреждения и развитие компенсаторно-приспособительных процессов в ЦНС. Продолжительность его составляет:
        • При легкой ЧМТ – до 2 месяцев.
        • При среднетяжелой – до 4 месяцев.
        • При тяжелой – до 6 месяцев.
      • Отдаленный период, в основе которого лежит завершение процессов или сосуществование местных и дистантных деструктивно-регенераторных процессов. При благоприятном течении происходит полное или почти полное клиническое уравновешивание патологических сдвигов, при неблагоприятном течении – рубцовые, атрофические, спаечные, вегетовисцеральные, аутоиммунные процессы. Продолжительность периода при благоприятном течении – до 2 лет, при прогредиентном течении – не ограничена.
Читать еще:  Какие инъекции назначают при этой форме воспаления

Клиническая картина повреждений позвоночника и спинного мозга и лечение в стационаре.

Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга.

Причины повреждений.

— падение с высоты;

— удар по позвоночнику;

— обрушивание земли, стен на голову, спину и плечи.

Существует зависимость между причиной травмы и уровнем повреждения позвоночника. (Рис. 6)

При падении с высоты чаще повреждаются поясничный и грудной отделы

У пострадавших, находившихся в салоне автомобиля, чаще

повреждается шейный отдел.

При травме ныряльщика- шейный и поясничный отделы.

/. По характеру повреждения позвонков (Рис.7):

— переломы суставных отростков позвонка (переломовывих);

— перелом остистых отростков;

— перелом поперечных отростков

— компрессионный перелом тела позвонка (укорочение по высоте);

— оскольчатый («взрывной») перелом тела позвонка .

//. По отношению к спинному мозгу:

неосложненные — без повреждения спинного мозга;

— осложненные- с повреждением спинного мозга.

///. По тяжести повреждений спинного мозга и его корешков:

сотрясение спинного мозга;

ушиб и размозжение спинного мозга;

— сдавление спинного мозга и его корешков ;

— частичный разрыв спинного мозга и его корешков;

— полный анатомический разрыв спинного мозга.

IV. По отношению к внешней среде:

— открытые, проникающие и непроникающие;

а) Вывихи и подвывихи.

Вывихи чаще встречаются в самом подвижном отделе — шейном.

Вынужденная скованная поза головы пациента с поворотом подбород­ка в здоровую сторону, а затылка — в сторону повреждения; напряжение мышц шеи, резкое ограничение пассивных движений, отсутствие активных, постоянная боль, из — за которой пациент придерживает голову руками. Воз­можно повреждение спинного мозга.

2. Гипсовый корсет на 4 нед.

3. Затем заменяют воротником Шанца.

Прогноз неблагоприятен только при повреждении спинного мозга.

б) Переломы шейных позвонков

— боли в шейном отделе позвоночника, при пальпации – «симптом звонка»,

— выстояние остистого отростка или кифоз,

— напряжение мышц шеи,

— неустойчивое положение головы: пациент удерживает голову руками при попытке встать или лечь, при тяжелой травме – симптом «гильотинной головы»- у лежачего пациента голова при поднятии не удерживается и падает.

Рентгенография в боковой проекции, а при подозрении на перелом 2-3 шейных позвонков — рентгенограмма в прямой проекции через открытый рот.

Лечение в стационаре:

Тракционный способ- вытяжение.

1. Чаще производится вытяжение петлёй Глиссона (Рис. 14) .

Пациент лежит на щите, головной конец кровати приподнимают на 40-50 см с помощью специ­альной подставки

Вытяжение в течение 1,5 месяцев.

2. При оскольчатых переломах, при большом смещении требуется значительное усилие для восстановления анатомической целостности, для этого применяют скелетное вытяжение скобой за височные кости. (Рис. 13,15)

3. По завершении вытяжения накладывается гипсовый по­лукорсет — «ошейник» или воротник Шанца или винтовой дистракционный аппарат.(Рис. 11,12,16)

С первых дней наложения корсета проводят лечебную гимнастику, по­сле снятия гипса — массаж и физиотерапию.

Сроки восстановления трудоспособности 3-6 месяцев.

в). Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков.

Чаще повреждаются 11-12 грудные и 1-2 поясничные.

Переломы возникают при сгибании позвоночника — сдавливаются тела позвонков.

— боли в месте травмы, при пальпации – «симптом звонка»,

— боль при осевой нагрузке в месте повреждения – положительный симптом осевой нагрузки (проверяют в положении лежа),

— выступающий остистый отросток, усиление грудного кифоза, сглаживание поясничного лордоза,

— симптом «вожжей» -напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон от остистых отростков поврежденных позвонков,

— «псевдоабдоминальный синдром» — боль и напряжение мышц брюшной стенки, возникает при забрюшинной гематоме в результате раздражения солнечного сплетения.

Лечение в стационаре.

Всем пациентам при поступлении:

— вытяжение по наклонной плоскости с помощью колец за подмышечные области не менее 2 месяцев (Рис. 17-18).

Одновременно выбирают один из способов лечения для удержания позвоночника в нужном положении. Три способа лечения:

1) Фиксационный — накладывают гипсовый корсет на 4-6 месяцев (Рис. 19).

2) Функциональный – создание мышечного корсета.

Дыхательная гимнастика, с 16 дня ЛФК, с 30 дня — для создания мышечного корсета упражнение «ласточка» (Рис. 20).

Массаж спины и процедуры назначают с 10 дня.

Всем пациентам вставать и ходить разрешают через 2 месяца (Рис. 21), сидеть — через 4.

Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев.

Оперативное лечение переломов позвонков проводят при значительных разрушениях тел позвонков, цель операции- укрепить позвоночный столб, проводят остеосинтез позвоночника металлическими конструкциями. (Рис. 22)

г) Осложненные повреждения позвоночника.

Повреждение спинного мозга называется – спинальная травма.

Периоды течения спинальной травмы:

I период — начальный(2-3 сут). Наблюдается клиника спинального шока – это угнетение деятельности спинного мозга ( отсутствие движений, рефлексов, чувствительности) в ответ на его повреждение при полном анатомическом разрыве или при ушибе за счет отека спинного мозга. При отеке шейного отдела спинного мозга может произойти остановка дыхания и сердца.

II период — ранний(до 2 нед). Происходит восстановление проводимости спинного мозга при сохранении его анатомических структур. Присоединяются гнойно-септические осложнения (пневмония, цистит, пролежни).

III период — промежуточный(1-3 мес). Явления спинального шока полностью исчезают, гнойно-септические осложнения (восходящая уроинфекция, пневмония, сепсис) угрожают жизни пациента.

IV период — поздний(до 1 года). Формируется костная мозоль в области перелома стабилизируется неврологический статус.

Клиническая картина зависит от уровня повреждения и степени повреждения.

1. При полном нарушении функций спинного мозга развиваются:

• вялый паралич ( полное выпадение движений) конечностей, при повреждении шейного отдела – тетраплегия ( паралич верхних и нижних конечностей), при повреждении грудного и поясничного — нижняя параплегия ( паралич нижних конечностей);

• симметричное отсутствие чувствительности с уровня повреждения позвоночника и ниже;

• отсутствие всяких рефлексов;

• паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки.

В дальнейшем трофические расстройства в тканях ( атрофия мышц, пролежни).

При повреждении на уровне 1 шейного позвонка — моментальная смерть за счёт повреждения центров дыхания и кровообращения.

2. При частичном нарушении функций спинного мозга развиваются:

• частичное выпадение рефлексов;

• выпадение некоторых видов чувствительности;

• при неполном повреждении спинного мозга сохраняются произвольные сокращения сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки.

Лечение в стационаре:

1. Для отведения мочи — постоянный катетер или цистостома.

2. Для опорожнения кишечника — слабительные, очистительные клизмы

3. Раннее назначение ЛФК, массажа.

4. Для восстановления нервной ткани — прозерин, витамины группы В, биостимуляторы.

5. Хирургическое лечение показано только в ранние сроки и при сдавлении спинного мозга.

Операция — ламинэктомия (удаление дужек позвонка, костных отлом­ков, гематомы, которые сдавливают спинной мозг и укрепление позвоночни­ка пластинками

6. Дигноз ставится: «Закрытое ( открытое) повреждение позвоночника» с указанием отдела и наличия повреждения спинного мозга.

|следующая лекция ==>
Методы исследования. Анатомо-физиологические особенности позвоночника и спинного мозга|Тактическое решение

Дата добавления: 2014-01-05 ; Просмотров: 1117 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Клиническая картина

Сотрясение головного мозга.

— утрата сознания (от нескольких секунд до 30 минут).

После восстановления сознания:

  • — слабость;
  • — головная боль;
  • — тошнота, рвота;
  • — бурная реакция на раздражители (свет, звук);
  • — недооценка своего состояния;
  • — ретроградная амнезия;
  • — вегетативные явления: чувство жара, шум в ушах, потливость, колебания АД, брадикардия, приливы крови к лицу;
  • — нарушение сна
  • — преходящее снижение рефлексов;
  • — мелкоразмашистый нистагм;
  • — легкие менингиальные (оболочечные) симптомы, исчезающие через 3-7 суток;

Ушиб головного мозга

Выделяется 3 степени тяжести:

Симптомы легкой степени:

  • — потеря сознания от 15 мин до 1 ч;
  • — головная боль,
  • — тошнота, 2-3-кратная рвота,
  • — головокружение;
  • — ретроградная амнезия;
  • — витальные функции без выраженных изменений: умеренная бради-, тахикардия;
  • — колебания АД
  • — нистагм;
  • — легкая анизокория;
  • — параличи, парезы
  • — менингеальные симптомы;
  • — возможны переломы свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние

Симптомы средней тяжести:

  • — потеря сознания от 1 до 6 ч;
  • — выражена ретро-, кон- и антероградная амнезия;
  • — сильная головная боль,
  • — многократная рвота;
  • — преходящие расстройства витальных функций:
  • — брадикардия (40-50 ударов в минуту),
  • — тахикардия (до 120 ударов в минуту);
  • — повышение АД (до 180/100 мм рт. ст.);
  • — тахипноэ без нарушения ритма дыхания;
  • — изменение цикла сон — бодрствование в виде сонливости днем, бессонницы ночью с эпизодами психомоторного возбуждения;
  • — субфебрилитет
  • — могут наблюдаться менингеальные симптомы;
  • — стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
  • — двусторонние патологические знаки;
  • — отчетливая очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы, гиперестезия, афазия;
  • — субарахноидальное кровоизлияние;
  • — отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа

Симптомы тяжелой степени:

  • — потеря сознания от 6 ч. до нескольких недель и месяцев;
  • — часто наблюдается двигательное (психомоторное) возбуждение;
  • — тяжелые нарушения витальных функций:
  • — брадикардия (менее 40 ударов в минуту) или тахикардия (более 120 ударов в минуту), нередко с аритмией;
  • — повышение АД более180/110 мм рт. ст.;
  • — тахипноэ (более 30-40 дыханий в минуту) или брадипноэ (8-10 дыханий в минуту), нередко с нарушением ритма дыхания;
  • — гипертермия
  • — стволовые знаки: плавающие глазные яблоки, парез взора, нистагм;
  • — двусторонний мидриаз или миоз;
  • — нарушение глотания;
  • — меняющийся тонус, децеребрационная ригидность1;
  • — угнетение или повышение cухожильных рефлексов,
  • — патологические стопные знаки,
  • — парезы, параличи;
  • — рефлексы орального автоматизма;
  • — генерализованные или фокальные судорожные припадки (в 10-15% случаев);
  • — отоликворея, назоликворея при переломе основания черепа;
  • — субарахноидальное кровоизлияние;

Сдавление головного мозга

  • * Наличие «светлого промежутка» (иногда он стертый или отсутствует)
  • * Мидриаз на стороне гематомы
  • * Брадикардия
  • * Очаговая симптоматика (гемипарез, анизокория)
  • * Эпилептический синдром
  • * Стволовые симптомы

Диффузное аксональное повреждение

ДАП — необратимое повреждение аксонов нервных клеток, возникающее при резком замедлении движения, возникает в результате автомобильной травмы или при синдроме «тряски ребёнка».

  • — длительное коматозное состояние непосредственно после травмы
  • — гипертермия
  • — гипергидроз
  • — гиперсаливация
  • — нарушение дыхания
  • — изменение мышечного тонуса
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector