0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Клиническая картина подагры

Подагра: что это, причины, симптомы, клиническая картина, диагностика, лечение, рекомендации

Подагра (др.-греч. ποδάγρα, буквально — капкан для ног; от πούς, род. п. ποδός — нога и ἄγρα — ловля, охота) — метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

При консультации больных в поликлинике или осмотре их во время обхода в клинике прежде всего внимание врачей должно быть направлено на то, чтобы избежать вероятных ошибок в диагностике заболевания суставов, в том числе подагры. Это заболевание чаще всего возникает из-за нарушения обмена пуринов и дисрегуляции ферментных систем.

Выделяется три периода в развитии подагры:

  • — преморбидный (предболезненный);
  • — интермиттирующий (остро рецидивирующий);
  • — хронический (длительно текущий).
of your page —>

Острый подагрический приступ часто возникает внезапно и без всякого повода; правда, иногда можно выделить провоцирующие моменты, приводящие к развитию такого приступа.

Еще в конце XIX в. врач Сиденгейм, переживший острый приступ подагры, попытался описать свои ощущения следующим образом.Он лег спать здоровым, но часа в два ночи проснулся от боли в большом пальце стопы; боль напоминала ту, что возникает при растяжении связок и сопровождается ощущением, будто на это место льется холодная вода. Вскоре появились озноб и легкая лихорадка. Боль постепеннo усилилась, озноб исчез. Наконец, боль достигла предела и стала распространяться на мелкие кости стопы и по ходу гвязок. Она будто скручивала и разрывала связки. Возникло чувство, что боль грызет кости, как при укусе собаки.

Иногда же боль во время приступа подагры вызывает ощущение сдавления или тугой шнуровки. Болезненная часть тела очень чувствительна, что кажется невыносимой тяжесть одеяла.

Мучительны для больного даже осторожные шаги находящегося рядом человека. Пытка продолжается всю ночь. Она усиливается беспокойной потребностью поворачивать пораженную конечность и все тело. Больной совершает тщетные попытки как-нибудь облегчить страдания: помогая перемещением тела или постоянной переменой положения больного члена. Облегчение наступает лишь утром.

На вторые или третьи сутки все успокаивается. Характерно, что через день после приступа боли значительно ослабевают, но ночью могут вновь усилиться. Красный участок кожи приобретает синюшную окраску. Так может продолжаться 2—3 суток. В дальнейшем признаки воспаления заметно уменьшаются.

Значительно проще поставить диагноз любого острого артрита, чем прийти к заключению, что у пациента подагру. Между тем, по механизмам развития инфекционные артриты принципиально отличаются — от подагрического. Эти артриты разные и по причинам возникновения, и по характеру течения, а особенно — по своим последствиям.

Тот, кто хоть раз перенес острый приступ подагры, не может о нем забыть. Помимо местных проявлений, иногда в начале болезни поднимается температура до 39—40°С.

Перед каждым приступом появляются определенные предвестники заболевания. Правда, не всегда эти предчувствия сбываются, и каждый пациент должен разобраться в анамнезе болезни, определить причины ее развития и меры предотвращения приступа.

Врачебный совет в этом случае очень важен, поскольку врач анализирует объективные признаки, подтверждающие предполагаемое заболевание: у таких больных повышается скорость оседания эритроцитов, увеличивается общее количество лейкоцитов, повышается уровень гексоз, С реактивного белка и др.

Если это не первый приступ, а у больного не острая, а хроническая подагра, которая проходит под флагом артрита, то сам пациент нередко обращает внимание на скопление мочекислых солей в разных «кладовых» тела: в слизистых сумках, плюснефаланговых сочленениях большого пальца стопы, голеностопных или локтевых суставах.

Следует отметить, что хронической подагра становится у половины больных после первого приступа. При этом скопление мочекислых соединений в разных местах (плюснефаланговом сочленении большого пальца стопы, локте, голеностопном и других суставах) различно — от едва заметного до размеров крупного яйца. Отложения мочекислых солей (тофус) иногда носят узловатый характер и бывают достаточно плотными. Иногда они напоминают хрящ, а нередко имеют тестообразную или, наоборот, каменистую консистенцию. Надо иметь в виду, что выраженность таких накоплений прямо пропорциональна длительности подагры. Тофусы ушной раковины расположены близко к поверхности кожи и имеют вид округлых бледно-желтоватых узелков (они могут выступать над кожей). Эти узелки бывают плотноватыми или размягченными, особенно после курортного лечения. В области слизистой сумки локтя отложение мочекислых солей выражено наиболее ярко.

Надо иметь в виду, что почти у 1/4 больных подагрой отмечается желчнокаменная или мочекаменная болезнь; иногда встречается их сочетание. Образование мочекислых камней в желчном пузыре или в почке обусловлено повышением содержания мочевой кислоты в крови. Мочикаменная болезнь у таких пациентов дополнительно подтверждает природу основного заболевания.

Сравнительно часто при хронической подагре развивается кардиосклероз, реже — склероз почки, заболевания желчевыводящей системы. Клинические проявления подагры многообразны. Принято считать, что подагра возникает лишь у людей с нарушением обмена веществ, приводящим к перепроизводству и накоплению эндогенных пуринов.Поэтому повышается концентрация мочекислых солей (уратов) в крови, которые, по существу, и являются импульсом к приступу острого артрита.

Кроме указанных признаков подагры, в синовиальной жидкости обнаруживаются кристаллы урата натрия. У больных подагрой происходит отложение мочекислых солей в окологуставных тканях.

Радиоизотопные исследования показывают, что у таких больных снижены поглотительная и выделительная функции гепатоцитов (клеток печени) и секреторно-выделительной функция почек. Правда, снижение функции почек при подагре не коррелирует с нарушением функции печени, тогда как при деформирующем остеоартрозе между ними отмечается четкая взаимосвязь.

Известно, что повреждение почек при подагре обусловлено блокированием почечных канальцев мочевой кислотой и ее солями, приводящими к вторичному пиелонефриту — гнойному воспалению клубочков почки.

Приведенные факты не раскрывают сути данного заболевания, а лишь способствуют констатации определенных изменений в организме. Каким образом эти изменения формируются у больных подагрой и являются ли они решающим в патогенезе подагрического приступа, до сих пор окончательно не решено.

Роковую роль в развитии подагры играют наследственно обусловленные нарушения в ряде ферментных систем, приводящие к гиперурикемии — накоплению мочевой кислоты в сыворотке крови.

Невоздержанность в еде, особенно в потреблении мяса, пива, вина, провоцирует приступы подагры. Чаще они возникают ночью.

Эти факты свидетельствуют о том, что упомянутые ферменты принимают непосредственное участие в активизации подагрического процесса. Поэтому использование лекарственных препаратов, особенно негормонального ряда, может быть явно недостаточным для предупреждения приступов подагры. Иногда клиническое течение ее осложняют повторные приступы мочекаменной или желчнокаменной болезни (хотя встречаются случаи подагры и без этих осложнений).

Разобраться в сложной цепи процессов, развивающихся у людей с нарушением обмена веществ (прежде всего белкового и жирового), весьма сложно. Поэтому каждый, у кого возникают первые приступы болей, появляются отложения в суставах или вокруг них, должен обратиться к врачу — это поможет ранней диагностике подагры, предотвращению приступав, а также профилактике появления так называемых тофусов, то есть отложений мочекислых солей в упомянутых выше «кладовых».

Ведь чем больше мочекислых солей накапливается в тканях, тем вероятнее разрушение целостнести костей с вытекающими неблагоприятными последствиями — развитием хронического воспалительного процесса в костном мозге и костной ткани и необходимостью хирургического лечения. Своевременная диагностика заболевания подчас предотвращает часто встречающиеся осложнения у больных подагрой.

Лечение

В связи с тем что подагра — заболевание обмена веществ, которое, как и ожирение, связано с особенностями питания, ведущую роль в лечении играет диета, придерживаться которой пациенту необходимо всю жизнь.

Считается, что подагра развивается только у больных с имеющейся наследственной предрасположенностью к нарушениям пуринового обмена однако роль питания все же достаточно велика. Известны случаи, когда стойкой ремиссии и даже полного выздоровления удавалось достичь, используя только строгую диетотерапию.

Первым этапом лечения является исключение (элиминации) из питания тех продуктов, которые богаты пуриновыми основаниями. При невозможности полной элиминации необходимо хотя бы ограничить их количество.

К таким продуктам относятся: мясо (свинина, говядина, телятина, баранина) и субпродукты (печень, почки, мозги, легкое), бобовые (горох и чечевица), гусь, курица, судак, щука, сельдь, треска, шпроты, сардины; белые грибы, грузди, шпинат; кофе, какао, крепкий чай. Вредны не только сами перечисленные продукты, но и блюда из них, например наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны.

Необходимо полностью исключить употребление алкогольных напитков, так как алкоголь задерживает мочевую кислоту, препятствуя ее выведению.

Благодаря низкому содержанию пуриновых оснований полезны при подагре молоко и молочные продукты, швейцарский сыр, куриные яйца, икра, морковь, белый и черный хлеб, гречневая и перловая крупы, рис, пшено, овсяная мука, яблоки, сливы, груши, абрикосы, апельсины, виноград, лесные и грецкие орехи.

Помимо исключения «вредных» и увеличения «полезных» при подагре продуктов, необходимо придерживаться общих принципов рационального питания. Количество жиров не должно превышать средневозрастных физиологических норм, а при наличии сопутствующего ожирения лучше придерживаться низкожировой диеты. Желательно увеличить объем вводимой жидкости до 2—2,5 л в сутки, чтобы усилить выведение мочекислых солей из организма. Однако при этом следует снизить количество поваренной соли (не более 7 г в сутки), поскольку она способствует задержке жидкости в организме.

Помимо употребления алкоголя, следует полность исключить и курение. Рекомендуются прогулки, занятия спортом, легкий физический труд.

Из медикаментозных средств используются этамид, аллопуринол, уродан, атофан в соответствующих дозировках повторными курсами с перерывами в 10 дней и одновременное питье щелочных минеральных вод. Атофан противопоказан при заболеваниях почек, печени, язвенной болезни, аллергических заболеваниях. Для пораженных суставов полезна лечебная гимнастика, тепловые и физиотерапевтические процедуры, массаж, курортное лечение в Ессентуках, Боржоми, Железноводске, Карловых Варах.

При остром приступе подагры больному необходим постельный режим; в течение 2—3 дней — полуголодная, а затем молочная диета с обильным питьем.

Применяют колхицин по 10—15 капель каждые 2—3 ч до прекращения приступа, уродан по 1 ч. л. 3 раза в день, атофан по 0,5 г 3 раза в день в течение 3—5 дней в сочетании с обильным питьем щелочных минеральных вод.

Щелочные воды повышают выделение с мочой накопленных в тканях мочекислых солей. Назначают также этамид по 0,3—0,5 г в сутки (на курс лечения 10—15 г) и большие дозы аллопуринола (до 0,6—0,8 г в сутки, на прием не более 0,2 г). Для купирования острого приступа подагры используют также бутадион (до 0,45—0,6 г в сутки) и индаметацин (по 0,05 г 3 раза в день).

Профилактика подагры заключается в исключении факторов риска — злоупотребления мясной пищей и алкоголем, гиподинамии.

Подагра и подагрический артрит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Подагрический артрит — это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором соли.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Читать еще:  Как срастается перелом тазобедренного сустава

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Клиническая картина подагры

Болезнь связана с нарушением выведения солей мочевой кислоты или уратов, которые оказывают токсическое воздействие на организм. Первыми под удар попадает суставная и хрящевая ткань. Ураты раздражают оболочку тканей, на которых постепенно накапливаются соли. Кристаллические отложения становятся причиной катаральных процессов – развивается подагра.

На процесс обмена мочевой кислоты влияют гормоны, в частности эстроген, концентрация которого значительно снижается у женщин при наступлении климакса. Именно поэтому в группу риска попадают представительницы слабого пола старше 50 лет.

Провоцирующими причинами может стать:

  • избыточная масса тела, которая нарушает обменные процессы;
  • наследственная предрасположенность;
  • хроническая дисфункция печени;
  • сильные эмоциональные потрясения;
  • сахарный диабет;
  • неправильное питание с преобладанием мясной продукции ненадлежащего качества, копченостей, колбасных изделий;
  • псориаз;
  • злоупотребление алкоголем, кофе;
  • гормональный дисбаланс;
  • травмы суставной ткани;
  • остеопороз.

Клиническая картина подагры у женщин

На начальных этапах патологический процесс остается незамеченным, так как протекает без клинических симптомов. Распознать заболевание можно только в ходе лабораторного исследования крови – в плазме отмечается рост концентрации мочевой кислоты. По мере увеличения уровня уратов развивается подагрический артрит, который характеризуется формированием подагрических узлов суставной ткани. Кроме этого, соли откладываются в тканях внутренних органов, чаще в почках, которые выступают фильтром. Это становится причиной нефролитиаза и нефропатии.

Деформация косточки большого пальца – первый признак патологии. Тофусы на стопе провоцирует отек, гиперемию и сильный болевой синдром, который усиливается в утренние часы после пробуждения.

Кроме этого, подагра может поражать и другие суставы: в области фаланг пальцев, запястьях и кистях верхних конечностей, в области коленных суставов на ногах, реже мочках ушей. Заболевание сопровождается следующими симптомами:

  • гиперемия, отек пораженного сустава и околосуставной сумки, связанная с катаральными процессами;
  • гипертермия эпидермиса;
  • синюшность тканей;
  • шелушение и шероховатость кожи над тофусами;
  • повышени общей температуры тела;
  • ограниченность движения поврежденного сустава;
  • ухудшение аппетита;
  • головные боли;
  • гипертония или резкие перепады артериального давления.

Классификация подагры у женщин

Классификация подагры в зависимости от клинической картины и степени поражения органов:

  1. Острая форма диагностируется чаще всего. Признаки патологии ярко выражены – происходит увеличение суставов, развивается отек, боль, гиперемия, повышается местная температура. Болевой синдром усиливается при употреблении острых и жирных продуктов.
  2. Ревматоидный вид поражает кисти на руках и сопровождается болевым синдромом умеренного характера.
  3. Подострая форма характеризуется катаральными процессами в суставах со слабо выраженной клиникой.
  4. Малосимптомная болезнь крайне коварна, так как протекает без клинических проявлений и диагностируется у пациенток только при развитии осложнений.
  5. Почечная подагра характеризуется скоплением уратов в паренхиме и лоханках почек, что приводит к мочекаменной патологии и почечной недостаточности.
  6. Аллергический вид диагностируется крайне редко, дифференцировать который можно по сильному отвердению суставов и выраженной боли. По характеру развития и симптоматике схож с инфекционным полиартритом.
  7. Преартрическая форма – угрожающий вид болезни, так как катаральные процессы распространяются на мышечные волокна. Пациентки сталкиваются с ограниченностью движений.

По характеру развития выделяют первичную и вторичную форму болезни. Первый вид формируется в результате неправильного питания или нарушения почечной функции. Вторая форма является осложнением первичной.

Чем опасна подагра у женщин?

При отсутствии корректной и своевременной терапии патология может повлечь за собой следующие осложнения:

  • переход катарального процесса в хроническую форму;
  • деформация и деструкция суставов;
  • обездвиживание сустава, появление трудностей в активности конечностей;
  • постоянный болевой синдром;
  • разрастание наростов и инвалидность;
  • почечные патологии;
  • изменение тембра голоса;
  • гипертензия;
  • катаракта;
  • сахарный диабет;
  • поражение кристаллами уратов тканей жизненно важных органов (легкие).

Диагностика подагры у женщин

Для подтверждения симптомов подагры у женщин и подбора подходящего лечения необходимо обратиться за консультацией к ревматологу. Для постановки первоначального диагноза проводится сбор анамнеза и осмотр больной. В ходе обследования во внимание ринимается наличие тофусов, состояние суставов, их подвижность, характер кожи в области наростов, наличие болевого синдрома и локальной гипертермии.

Для уточнения диагноза и определения причины заболевания назначается ряд клинических исследований:

  • общий анализ крови позволяют определить наличие катаральных процессов в организме путем определения уровня лейкоцитов и отклонения от нормы СОЭ;
  • биохимический анализ крови для определения концентрации мочевины, холестерина и триглицеридов и оценки работоспособности почек и печени;
  • микроскопическое исследование суставного экссудата и содержимого наростов;
  • общий анализ мочи, пробы Зимницкого и Нечипоренко для оценки фильтрационной способности почек;
  • рентгенологическое исследование наростов и пораженных суставов.

Как лечить подагру у женщин?

Лечение подагры у женщин и симптомы находятся в тесной взаимосвязи, так как терапия направлена на:

  • купирование катаральных процессов и болевого синдрома;
  • предупреждение рецидивов или увеличение промежутков между ними;
  • профилактику деформации суставной ткани;
  • восстановление двигательной активности;
  • повышение работоспособности.

С этой целью назначается курс лекарственных средств, физиотерапия и диета. Дополнить терапию можно при помощи средств домашней медицины. В период острого течения терапия проводится в условиях стационара.

Лекарственные препараты для лечения подагры у женщин

При подагре запрещены препараты, содержащие салициловую кислоту, которая может усугубить течение заболевания.

Для купирования болевого синдрома и дискомфорта, связанного с локальной гипертермией назначается прием противовоспалительных нестероидных средств. При выраженной боли НПВС вводятся внутрисуставно.

Урикозурические лекарства – группа препаратов, которые улучшают фильтрационную функцию почек, чем улучшают выведение солей мочевой кислоты из крови и помогают восстановить нормальный метаболизм. Прием медикаментов данной группы помогает предупредить осложнения.

При тяжелых формах подагры для купирования воспалительных процессов, снижения болевого синдрома и других проявлений патологии назначается внутривенное введение кортикостероидных гормональных препаратов.

Физиотерапия при подагре у женщин

Для поддержания двигательной активности, снижения выраженности клинической картины, стимулирования регенерационной функции и замедления деструкции суставной ткани врачи дополняют медикаментозное лечение следующими физиопроцедурами:

  • бальнеотерапия или лечение водами;
  • электрофорез для введения обезболивающих и антифлогистических средств в очаг катаральных процессов путем воздействия электрического импульса;
  • амплипульстерапия для стимулирования нервных и мышечных волокон синусоидальными токами;
  • ультрафонофорез для введения гормональных средств в пораженные суставы;
  • магнитотерапия и лазерное лечение волнами.

Народная медицина при подагре у женщин

Терапия народными средствами позволяет повысить эффективность медикаментозной терапии и физиопроцедур. Эффективными являются следующие рецепты:

  • компресс из измельченного листа лопуха или свежей капусты, который фиксируется марлевой повязкой на суставе;
  • медовая аппликация, утепленная полиэтиленовой пленкой;
  • лекарственное снадобье из сока лимона и чеснока в пропорции 3:1 для перорального приема утром перед едой;
  • отвар ромашки, череды, спорыша для усиления защитных свойств организма и устранения воспалительных процессов.

Диетотерапия при подагре у женщин

Диета — основа лечения заболевания, так как позволяет снизить поступление солей мочевой кислоты с продуктами питания и ускорить растворение отложенных кристаллов. С этой целью женщине следует отказаться от жирной, копченой, жареной мясной продукции, колбас, субпродуктов и полуфабрикатов. Под запретом бобовые, маринованная и острая пища, рыбные и мясные бульоны. Щавель, редис, кондитерские изделия, кофе и алкоголь также подлежат исключению из рациона.

Стол в ходе терапии подагры может включать некислые овощи и фрукты, крупы, мясную и рыбную продукцию нежирных сортов, белки яиц, морепродукты, орехи, кисломолочную продукцию. Пить можно очищенную воду, компоты и натуральные соки, некрепкий чай.

Профилактика подагры у женщин

Профилактика нарушений обменных процессов включает:

  • правильное питание;
  • употребление более 2-х литров чистой воды;
  • своевременное лечение почечных патологий;
  • физическую активность;
  • прогулки на свежем воздухе.

Заключение

Подагра сопровождается нарушением обменных процессов, что приводит к отложению солей мочевой кислоты на суставах, реже мышечных волокнах и тканях других органов. Характеризуется болевым синдромом, деформацией суставов различной локации. В борьбе с заболеванием используются лекарственные средства, физиопроцедуры и диета.

Клиническая картина подагрического артрита (подагры). Подагрический приступ

Клиническая картина при подагре складывается из поражений суставов и подагрических висцеропатий.

Началом подагры считают первый приступ подагрического артрита, хотя нередко до этого типичного клинического проявления данного заболевания может наблюдаться асимптоматическая гиперурикемия или развиваться одна или несколько почечных колик, обусловленных уратным нефролитиазом.

Поражение суставов является основным клиническим проявлением подагры. Оно может проявляться острым подагрическим артритом, интермиттирующим артритом или хроническим артритом с отложением параартикулярных тофусов.

Таким образом, можно выделить следующие стадии (периоды) в течении заболевания:

  • Преморбидный период (асимптоматическая гиперурикемия), который характеризуется повышением уровня мочевой кислоты в крови без каких-либо клинических симптомов подагры.
  • Острый подагрический артрит.
  • Интермиттирующий (рецидивирующий) артрит.
  • Хронический подагрический артрит.
  • Хроническая тофусная подагра.

Известно классическое описание типичного приступа подагры (Wyngaarten J. [et al.], 1976):

«Жертва идет в кровать и засыпает в хорошем здравии. Около двух часов ночи она просыпается от боли в большом пальце стопы, реже в пятке или голеностопном суставе. Эта боль подобна той, что бывает при вывихе сустава. Другая часть больных сравнивает боль с ощущением холодной воды, льющейся на сустав. Затем следует озноб и ощущение дрожи с невысокой температурой. Боль, которая вначале умеренная, постепенно становится интенсивной. По мере нарастания боли усиливаются озноб и дрожь. Через некоторое время наступает пик атаки, вовлекаются кости и связки плюсны и предплюсны. Теперь это невероятное напряжение связок и ощущение, что последние рвутся на части. Это уже грызущая боль.

Так что изысканный и жизнерадостный человек, пораженный болезнью, сбит с ног, он не может одеть отягчающую ночную одежду, не может ходить по комнате, все ему действует на нервы.

Ночь проходит в мучениях, без сна, больной постоянно меняет положение, что ведет к непрестанной боли в суставах и ухудшению разразившегося приступа.

С этого времени все усилия, направленные на облегчение боли путем смены положения туловища и конечностей, остаются тщетными».

Более чем у половины больных первая атака начинается с моноартрита I плюснефалангового сустава, но со временем этот сустав страдает у 90 % больных подагрой. Часто поражаются также голеностопный, коленный, лучезапястный, суставы кисти и др.

В настоящее время наблюдаются некоторые особенности клинического течения подагры, в частности первого приступа. Они заключаются как в атипичной локализации артрита (локтевые и голеностопные суставы), так и в характере течения в виде острого или подострого полиартрита.

В первые годы болезни поражение суставов протекает по типу острого артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов.

При остром подагрическом приступе в течение нескольких часов пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей. Больной ощущает легкий озноб, возможно повышение температуры тела до фебрильной. Болевой синдром настолько интенсивен, что часто не купируется анальгетиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает ограничение подвижности в пораженном суставе. К утру интенсивность боли заметно ослабевает.

Читать еще:  Лечебная физкультура при переломе лучевой кости

Продолжительность острой атаки может быть различной и зависит от ее тяжести.

Атака средней тяжести заканчивается в течение двух дней, при более тяжелой форме болевой синдром достигает пика за несколько часов и на этом уровне может сохраняться 3 дня, а затем медленно уменьшается в течение 7-10 дней. Для полного купирования тяжелой атаки может потребоваться несколько недель. У значительного числа больных вторая атака наблюдается в течение следующих 1-2 лет. С годами частота приступов увеличивается, они становятся более продолжительными, но менее острыми. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Провоцировать новый приступ подагры могут употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, а также нервно-психическое напряжение, физическое переутомление, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), переохлаждение, травмы, ушибы, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии.

Более половины больных указывают на характерные ощущения, которые предшествуют острому приступу подагры.

В продромальный период могут наблюдаться психоэмоциональные расстройства (ухудшение настроения вплоть до депрессии, беспокойство, чувство страха, явления повышенной возбудимости, нервозность и др.), возможны диспептические нарушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность языка, отрыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул). У части больных в качестве предвестников могут быть чувство разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические расстройства, боли в области сердца, повышение артериального давления. Многие из перечисленных симптомов и синдромов отмечаются и в период острого приступа.

Можно выделить атипичные формы подагры:

  • ревматоидоподобная — симметричные артриты проксимальных межфаланговых суставов кистей;
  • периартритическая — локализация процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах;
  • псевдофлегмонозная — моноартрит с ярким воспалением околосуставных тканей, лихорадка.

Интермиттирующая подагра характеризуется возникновением повторных приступов острого подагрического артрита и наличием бессимптомных (светлых) промежутков. Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем при остром подагрическом артрите. У больных выявляются тугоподвижность суставов, легкий артикулярный хруст и дефигурация за счет пролиферативных изменений в мягких тканях суставов. Частое повторение приступов с вовлечением многих суставов является прогностически неблагоприятным.

Поражение суставов при интермиттирующем подагрическом артрите характеризуется полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функций суставов в межприступном периоде.

Подагра: клиническая картина

Прежде чем мы остановимся непосредственно на особенностях поражения суставов при подагре – собственно подагрическом артрите – необходимо дать определение самой болезни.

Подагра – это хроническое заболевание, при котором наблюдается отложение в разных тканях организма кристаллов уратов, которые по своей химической структуре представлены кристаллами моноурата натрия и/или мочевой кислоты. Чаще всего подагра проявляет себя в виде повторяющихся атак острого артрита и накопление кристаллов уратов в различных органах (тофусы, камни в почках — нефролитиаз, подагрическая нефропатия).

В развитии подагры выделяют 3 стадии:

  • острый подагрический артрит,
  • периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра),
  • хроническая тофусная подагра.

Первый приступ (атака) наблюдается чаще всего в возрасте 40-50 лет, хотя может дать о себе знать в любом возрасте. Наиболее подвержены этой патологии мужчины.

Острый подагрический артрит является очень типичным клиническим проявлением этого заболевания. Часто симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы. Кстати, нередко пациенты указывают на шумные застолья, свадьбы, юбилеи накануне появления симптомов. Нарушение диеты, злоупотребление алкоголем способствуют возникновению приступа, чуть ниже я расскажу о причинах подробнее. Наблюдается очень внезапная, острая и сильная боль в суставах, обычно стоп. Боль порой настолько нестерпимая, что пациент не может ходить или же ходьба приносит сильные страдания. При осмотре пораженный сустав отекший, кожа над проекцией сустава горячая и красная. Болевые ощущения в пораженном месте могут быть настолько интенсивными, что даже в спокойном состоянии вызывают нестерпимые страдания. Для первого приступа подагрического артрита типично поражение сустава большого пальца. Также поражаться могут локтевый, коленный, лучезапястный суставы, суставы кистей, тазобедренные и другие суставы. Иногда во время приступа острого подагрического артрита наблюдается и выраженное общее недомогание: повышение температуры тела, потливость, слабость.

Среди факторов, которые провоцируют приступ артрита, можно выделить следующие наиболее частые:

  • травма и повреждение суставов,
  • повышенная физическая нагрузка,
  • стресс,
  • нарушение диеты,
  • чрезмерное употребление алкоголя,
  • инфекции,
  • кровотечения,
  • хирургические операции,
  • прием некоторых лекарственных препаратов (например, мочегонные, противоопухолевые препараты, витамин В12, гепарин и др.) и некоторые другие причины.

Несмотря на столь острое и внезапное начало, для артрита при подагре характерно и весьма быстрое «угасание» симптомов (даже без лечения) в течение нескольких дней. Однако эта особенность болезни порой играет злую шутку: пациент не обращает внимание на симптомы, лечится дома самостоятельно и радуется внезапному исчезновению симптомов, забыв про заболевание до следующего приступа. Это в корне неверно, поскольку нелеченная подагра очень изменчива в своих клинических проявлениях. В запущенных случаях наблюдается постепенное учащение атак артрита и/или тенденция к более пролонгированному их течению. В наиболее сложных случаях мы видим тяжелейшее течение болезни с почти полным отсутствием межприступных («светлых») периодов и образованием тофусов – депозитов кристаллов уратов.

Хронический подагрический артрит представляет развернутую картину болезни, характеризующуюся наличием разнообразных проявлений этого заболевания: тофусы (см. фото), хроническая форма поражения суставов, повреждение почек с исходом в мочекаменную болезнь (нефролитиаз). Наиболее часто тофусы расположены на суставах кистей, локтевых и коленных суставах, суставах стоп, а также в мягких тканях — в проекции сухожилий, ушных раковинах. Тофусы часто не причиняют боли и располагаются около наиболее стойко пораженных суставов. Иногда тофусы могут самопроизвольно вскрываться, а из вскрывшегося тофуса выделяется густое, пастообразное, беловатое или желтоватое содержимое. В тяжелых случаях может наблюдаться нагноение и изъязвление тофусов, в тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При тяжелом течении болезни и в запущенных случаях отмечается инвалидизирующее поражение суставов с их стойкой и выраженной деформацией, уродующей внешний вид суставов и нарушением функции.

Подагра

Подагра – ревматическая патология, вызванная отложением кристаллов солей мочевой кислоты – уратов в суставах, затем в почках. Клиника подагры характеризуется рецидивирующими и прогрессирующими приступами артрита с интенсивными болями и формированием тофусов – подагрических узелков, приводящих к деформации суставов. В дальнейшем поражаются почки, может развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность. Для диагностики подагры производят исследование синовиальной жидкости на наличие уратов, рентгенисследование пораженных суставов. Лечение подагры направлено на купирование воспаления (НПВС, глюкокортикоиды), снижение уровня мочевой кислоты в крови, нормализацию питания.

МКБ-10

Общие сведения

В основе патогенеза подагры лежат метаболические расстройства, вызванные нарушением регуляции обмена пуринов в организме и ведущие к накоплению мочевой кислоты и ее производных — кислых уратных солей. Увеличенная концентрация мочевой кислоты (гиперурикемия) в плазме крови и отложение уратов является следствием их повышенного синтеза и уменьшения выделения с мочой. Уратные микрокристаллы накапливаются в суставных полостях с развитием подагрического воспаления, а также в почках, вызывая подагрическую нефропатию. Подагра обычно поражает пациентов после 40 лет, при этом у мужчин она выявляется в 20 раз чаще, чем у женщин.

Классификация подагры

В клинике подагры различаются почечная, метаболическая и смешанная формы. Почечная форма подагры характеризуется снижением экскреции мочевой кислоты, метаболическая – излишками ее образования; смешанная форма сочетает умеренные нарушения синтеза и удаления из организма мочевой кислоты.

В зависимости от причин, ведущих к развитию заболевания, подагра может быть первичной либо вторичной. Первичная подагра нередко бывает обусловлена генетическими дефектами и гипофункцией ферментов, участвующих в обмене пуринов и выведении мочевых солей. К факторам развития подагры относится избыточный и однообразный характер питания, повышенное потребление мясной пищи и алкоголя, малоактивный образ жизни. Вторичная подагра является следствием других заболеваний — патологии почек с нарушением их функций, заболеваний крови (лейкозов, лимфомы, полицитемии), псориаза, лекарственной терапии цитостатиками, салуретиками и др. препаратами.

Клиническая классификация выделяет семь форм течения подагры: типичный (классический) приступ острого подагрического артрита, полиартрит по инфекционно-аллергическому типу, подострый, ревматоидоподобный, псевдофлегмонозный, периартритический и малосимптомный варианты.

Симптомы подагры

В клинике подагры различают 3 фазы: преморбидную, интермиттирующую и хроническую.

Преморбидная фаза характеризуется бессимптомной урикемией и еще не является подагрой. На лабораторном уровне гиперурикемия выявляется у 8-14% взрослых. Интермиттирующая фаза подагры характеризуется эпизодами приступов острого артрита, чередующимися с бессимптомными периодами. К проявлениям хронической формы подагры относится образование подагрических узелков (тофусов), хроническое течение подагрического артрита, внесуставные проявления в виде поражения почек (в 50-70% клинических случаев).

Классический приступ острого подагрического артрита развивается у 50-80% пациентов. Типично внезапное начало, чаще в ночные часы. Первичный приступ подагры нередко бывает спровоцирован алкоголем, жирной пищей, травмой, переохлаждением. Приступ подагры характеризуется резчайшими болями в области плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, фебрильным синдромом, опуханием сустава, блеском и гиперемией кожи над ним, нарушением функции сустава. Через 3-10 суток приступ подагры стихает с исчезновением всех признаков и нормализацией функций. Повторная подагрическая атака может развиться спустя несколько месяцев и даже лет, однако с каждым разом промежутки между приступами укорачиваются. У мужчин первичный приступ подагры чаще протекает по типу моноартрита с поражением суставов стопы, у женщин – олиго- и полиартрита с вовлечением суставов кисти.

Полиартрит по инфекционно-аллергическому типу при подагре развивается у 5% пациентов. Такая форма течения подагры характеризуется мигрирующими болями во множественных суставах, быстрым регрессом признаков воспаления, как и в случае клиники инфекционно-аллергического полиартрита. Для подострого варианта течения подагры характерны типичная локализация боли в первом плюснефаланговом суставе и умеренно выраженные признаки поражения. При подострой подагре у молодых пациентов возможно развитие моно- или олигоартрита средних и крупных суставов.

Ревматоидноподобная форма подагры отличается первичной заинтересованностью суставов рук в виде моно- или олигоартрита. При псевдофлегмонозном типе подагры наблюдаются моноартриты различной локализации с воспалением сустава и парасуставных тканей, лихорадка. По клинике данный вариант напоминает течение флегмоны либо острого артрита. Малосимптомный вариант течения подагры характеризуется слабо выраженной, стертой симптоматикой – небольшой болью, слабой гиперемией кожи в зоне поражения.

Для периартритической формы подагры свойственно поражение бурс и сухожилий (чаще пяточных) при сохранных суставах. В дальнейшем присоединяются явления хронического подагрического полиартрита с поражением суставов ног, их дефигурацией и скованностью; деформации суставных тканей, костные разрастания; контрактуры, хруст в коленных и голеностопных суставах, неполные вывихи пальцев. На этом фоне продолжаются атаки подагры с возможным развитием подагрического статуса – не стихающего обострения артрита с хроническим воспалением парасуставных тканей за счет их инфильтрации солями. В результате тяжелых приступов подагры пациенты теряют трудоспособность и двигательную активность.

При длительном анамнезе подагры (дольше 5-6 лет) и гиперурикемии высокой степени появляются специфические признаки — тофусы или подагрические узелки, представляющие собой скопление кристаллов уратов в мягких тканей. Излюбленными участками локализации тофусов служат ушные раковины, подкожная клетчатка предплечий, локтей, пальцев рук, стоп, голеней, бедер. Во время приступов подагры тофусы могут вскрываться с выходом наружу беловатого отделяемого.

Читать еще:  Как лечат перелом челюсти зубы

Осложнения подагры

Гиперурикемия и накапливание уратных солей при подагре приводит к их отложению в почках с развитием нефропатии; подагрического нефрита, характеризующегося протеинурией, микрогематурией, цилиндрурией; артериальной гипертензией с последующим переходом в хроническую почечную недостаточность.

У 40 % пациентов отмечается развитие мочекаменной болезни с почечными коликами на высоте приступа подагры, осложнениями в форме пиелонефрита.

Диагностика подагры

Пациентам с подозрением на подагру рекомендована консультация ревматолога и уролога. Общий анализ крови вне подагрической атаки не изменен; в период приступа отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ. Биохимическое исследование крови при обострении подагры выявляет увеличение мочевой кислоты, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, γ- и α2- глобулинов.

По рентгенографии суставов характерные изменения выявляются при хроническом подагрическом полиартрите. Рентгенологическая картина обнаруживает наличие остеопороза, на фоне которого определяются очаги просветления в области эпифизов и суставов размером до 2- 3 см ; при глубокой запущенности процесса — разрушение костных эпифизов с их замещением скоплением уратных масс. Специфические признаки подагры на рентгенограммах определяются по истечении 5 лет от манифестации заболевания.

Для взятия суставной жидкости проводят пункцию сустава. Микроскопический анализ синовиальной жидкости при подагре показывает наличие в ней микрокристаллов урата натрия. При исследовании материала, полученного при биопсии тофусов, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты. Во время УЗИ почек определяются уратные конкременты.

Диагностическими маркерами подагры являются:

  • микрокристаллические ураты в синовиальной жидкости;
  • лабораторно подтвержденные тофусы с отложением кристаллических уратов;
  • наличие не менее шести из перечисленных далее признаков: присутствие в анамнезе более одной острой атаки артрита; максимальные признаки воспаления сустава в острой фазе; покраснение кожи над воспаленным суставом; моноартикулярный тип поражения; боль и припухлость I плюсне-фалангового сустава с одной стороны; односторонний характер поражения свода стопы; тофусоподобные узелки; асимметричная припухлость сустава; гиперурикемия; рентгенологически определяемые субкортикальные кисты без эрозии; отсутствие роста микрофлоры при бакпосеве суставной жидкости.

Лечение подагры

Основным принципом терапии подагры является контроль содержания мочевой кислоты путем подавления ее продукции и ускорения выведения из организма. Назначается диета, исключающая потребление рыбных и мясных бульонов, мяса животных, почек, печени, легких, алкоголя. В рационе питания вводится ограничение на бобовые и овощные культуры (фасоль, горох, бобы, шпинат, щавель, редис, баклажаны, спаржу, цветную капусту), грибы, икру, некоторые виды рыбы (сардины, балтийскую сельдь и др.). При подагре потребность в калориях удовлетворяется за счет углеводистой пищи, поэтому пациентам следует контролировать свой вес. В умеренных количествах разрешается употреблять в пищу яйца, крупы, нежирную рыбу, баранину, говядину. При подагре требуется ограничение солевой нагрузки и прием достаточного объема жидкости (до 3-х литров в сутки).

Медикаментозный подход к терапии подагры направлен на купирование острых подагрических атак, их предотвращение в дальнейшем, предупреждение отложения уратов в суставах и почках. Для купирования приступов подагры используются НПВП (индометацин), растительные алкалоиды (колхицин), местные мази и гели. В качестве антирецидивной терапии при подагре назначается колхицин в малых дозах или антигиперурикемические препараты. Целью лечения подагры является понижение концентрации мочевой кислоты в крови в 2 раза ниже нормы, требуемое для растворения уратных кристаллов. Для активизации выведения мочевой кислоты производится назначение урикозурических препаратов — пробенецида, сульфинпиразона, азапропазона, бензбромарона. К средствам, ингибирующим продукцию мочевой кислоты, относятся аллопуринол.

При атипичной форме подагры, протекающей со скоплением внутрисуставного выпота, производится его пункционная эвакуация. Проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции направлено на снижение концентрации мочевой кислоты и уратных солей, подавление воспаления и снижение дозировки принимаемых препаратов. Физиотерапевтическое и курортное лечение при подагре проводится в ремиссионной стадии. Проведение УФО области заинтересованного сустава в острую фазу в ряде случаев помогает прекратить начавшийся приступ подагры.

Прогноз и профилактика подагры

Своевременное распознавание и начало рационального лечения дает прогностически благоприятные результаты. Факторами, усугубляющими прогноз подагры, являются молодой (до 30 лет) возраст, сочетание мочекаменной болезни и инфекций мочевыделительного тракта, отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертензия), прогрессирование нефропатии.

Необходимость профилактики подагры следует учитывать при проведении химиотерапии, а также у пациентов с угрозой распада и некроза опухоли. С первого дня курса химиотерапевтического лечения необходимо назначение гипоурикемических препаратов (аллопуринола). Профилактика новых обострений подагры зависит от соблюдения водно-солевого режима, диеты, контроля массы тела. При наличии родственников, страдающих подагрой, другим членам семьи рекомендуется следить за уровнем мочевой кислоты.

Клиническая картина подагры

Клиническая картина подагры в соответствии с этапами развития заболевания разделяется на две основные ее формы: интермиттирующую (начальную) и хроническую, каждая из которых в свою очередь складывается из следующих соответственно чередующихся периодов: продромы, острого приступа (артрита) и межприступного периода.

Не всегда улавливаемый продромальный период может начинаться за несколько дней до подагрического приступа. При этом отмечают ухудшение общего самочувствия, подавленное настроение, диспепсические явления. Нередко клиническая картина подагры сопровождается полиурией с обильным выделением натрия, калия, кальция, хлоридов и фосфатов. Одновременно уменьшается их содержание в сыворотке. Параллельно снижается количество уратов в моче и нарастает урикемия.

В числе факторов, провоцирующих начало продромы, а при ее стертости – непосредственно приступ, может выступать прием обильной пищи (особенно мяса, рыбы), употребление раздражающих продуктов и алкоголя, инфекция, физическое и нервно-эмоциональное напряжение, оперативное вмешательство, травма и др.
Острый приступ подагры начинается обычно во второй половине ночи. Больной пробуждается от внезапно появляющейся сильной боли в одном (чаще) или нескольких (реже) суставах. Для дебюта болезни характерно поражение плюсне-фалангового сочленения одного из больших пальцев. Указанные боли носят жгучий, грызущий, сдавливающий характер и могут иррадиировать в соседние участки. Даже прикосновение простыни является нестерпимым. Отмечается быстро нарастающее опухание сустава, напряжение, блеск, цианотично-пурпурная окраска соответствующих кожных покровов, значительное повышение местной температуры. Клиническая картина подагры в данный период весьма напоминает картину флегмоны. К утру боли в суставах несколько уменьшаются, однако в следующую ночь они могут вновь усилиться. Подобная цикличность интенсивности болей иногда наблюдается в течение нескольких суток. Нередкое присоединение озноба, лихорадки, ощущения разбитости, раздражительности и бессонницы значительно ухудшает общее состояние. Могут отмечаться также отвращение к пище, рвота и тошнота, обложенность языка, вздутие живота, задержка стула, тахикардия, болезненность и увеличение печени. Повышается удельный вес и снижается количество мочи.

Клиническая картина подагры в течение первых дней после начала приступа характеризуется высоким содержанием мочевой кислоты в крови, в то время как ее выделение с мочой понижено. Отмечается значительное ускорение РОЭ (иногда более 60 мм в час), лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Нередко обнаруживается гипергаммаглобулинемия. Имеет место положительное выпадение коагуляционных белковых проб. По данным Tichy с сотрудниками, часто повышается титр антистрептолизина-О.

Продолжительность острого приступа подагры колеблется от нескольких часов до 3-4 суток, а иногда и более, после чего начинается нормализация комплекса упомянутых клиниколабораторных показателей. При этом постепенное уменьшение явлений артрита обычно сопровождается возникновением местного зуда и шелушения кожи в области сустава. На ногте пораженного пальца часто образуется глубокая насечка, по которой можно приблизительно рассчитать время, прошедшее после приступа. Снижается, нередко до нормы, содержание мочевой кислоты в крови. Соответственно повышается экскреция уратов с мочой, что часто имеет место уже со 2-3-го дня после возникновения острых явлений.

Через несколько недель состояние больного в большинстве случаев полностью нормализуется, наступающий межприступный период протекает бессимптомно. Аналогично проходит и несколько последующих обострений, что характерно для интермиттирующей (начальной) формы подагры.

Однако по мере развития болезни приступы учащаются. В промежутках между ними уже отмечаются частые боли и хруст при движениях в пораженных суставах. Появляется и нарастает их стойкая дефигурация и деформация, что объясняется как значительным увеличением местных подагрических узелков, так и развитием пролиферативно-деструк-тивных процессов. Таким образом, межприступные периоды перестают быть бессимптомными и заболевание приобретает хроническую форму.

Как указывает А. И. Нестеров, в отдельных случаях клиническая картина подагры с начальных своих проявлений имеет хроническое течение.

Интенсивность болевого синдрома, сопровождающего приступы, при хронической подагре несколько снижается. Функция суставов сохраняется обычно в течение длительного времени, что объясняется преимущественно периартикулярным отложением уратов. Однако в дальнейшем может возникнуть ограничение подвижности вплоть до полного ее исчезновения в случае развития фиброзного или костного анкилозирования. Рецидивирующие артриты и бурситы могут сопровождаться образованием свободного выпота с последующей его организацией, импрегнированием уратами и образованием камней.

Пальпируемые подагрические узлы крупных размеров обычно располагаются в области суставных и слизистых сумок, по ходу сухожилий и т. д. Образуются они обычно в период острого приступа в виде болезненной подкожной припухлости, которая постепенно трансформируется в плотный узел, нередко с крупнозернистой поверхностью. Более мелкие подагрические узелки, особенно на ушной раковине, а также в области век и крыльев носа, образуются чаще безболезненно, имеют желтовато-белую окраску и нередко являются первыми признаками заболевания. В части случаев подагрические узлы вскрываются и образуются длительно незаживающие подагрические язвы. Инфекционные осложнения при этом отмечаются редко. В конечном счете язвы рубцуются.

Из числа внесуставных проявлений болезни описаны подагрические ириты, конъюнктивиты, эписклериты, невриты, миозиты. Среди специфических висцеральных поражений при подагре, непосредственно связанных с местным отложением мочекислых соединений, следует прежде всего указать на возможность развития подагрического нефрита, сопровождающегося альбуминурией, микрогематурией, цилиндроурией с последующим вторичным сморщиванием почки и уремией.

У части больных отмечается повышенная экскреция уратов с мочой. В 15-30% случаев регистрируется мочекаменная болезнь. Известны случаи возникновения пиелоциститов и уретритов. связи с возможностью отложения уратов в стенках глотки и бронхов, а также в кишечных ворсинках не исключены специфические ангины, бронхиты и хронические колиты в ряде случаев подагры. Подагрические узелки миокарда могут иметь определенное значение и в развитии кардиосклеротических явлений.

Предрасположенность к раннему развитию ангиосклеротических изменений при подагре обусловливает частое выявление у соответствующих больных склероза мозговых сосудов (с наклонностью к инсультам), гипертонии, коронарокардиосклероза (с явлениями хронической и острой коронарной недостаточности), облитерирующего эндартериита, нефроангиосклероза (с исходом в первично сморщенную почку), флебосклероза. Следует отметить, что указанные поражения внутренних органов при подагре иногда протекают без выраженного суставного синдрома. В связи с этим надо признать обоснованным выделение третьей формы подагры – висцеральной. Для ее предположительной диагностики наряду с указанной выше симптоматологией поражения внутренних органов необходимо наличие либо внесуставных подагрических узелков (в области ушей и т. д.), либо стойкой гиперурикемии, не объясняемой иными причинами, либо доказательств задержки выделения уратов с помощью пуриновой нагрузки.

Нередко подагра сочетается с ожирением, диабетом, желчнокаменной болезнью, ревматизмом и другими аллергическими страданиями (бронхиальная астма, экзема, крапивница и др.). Предрасположение к упомянутым заболеваниям, наблюдаемым в различных комбинациях и последовательности у одного индивидуума или у членов его семьи, получило название «артритизма» (Bouchard). Указанный термин до сих пор имеет широкое распространение в США, Франции и Скандинавских странах. Сочетание подагры с упомянутыми заболеваниями, по-видимому, обусловлено общностью отдельных патогенетических звеньев – нарушений обмена, аллергической реактивности и т. д.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector