0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Классификация заболевания согласно клиническим рекомендациям

Это означает, что все имеющиеся на сегодняшний день КР с 01.01.2019г. становятся ОБЯЗАТЕЛЬНЫМИ к применению. Независимо от их содержания и актуальности с точки зрения медицинской науки, увы. Абсолютно все, без исключения.

В стоматологии КР разрабатывает и утверждает Стоматологическая Ассоциация России (СтАР). На данный момент (26.12.2018г.) СтаР утверждено 15 клинических рекомендаций по различным видам стоматологических заболеваний.
Ознакомиться с ними и скачать КР можно на официальном сайте СтАР.

Клинические рекомендации (их соблюдение) и ранее были одним из критериев оценки качества медицинской помощи согласно 323-ФЗ. И активно применялись для оценки качества МП экспертами и судами.

Более того, в Приказе от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» дословно написано:

ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее — клинические рекомендации)

и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

Т.е. де факто КР и раньше применяли для оценки качества оказанной МП, но законодательно установленной обязанности их соблюдать не было. Об этом мы подробно писали в нашей статье «Как врачу-стоматологу правильно написать медицинскую карту и не попасть под суд?»

Сейчас ситуация изменилась на законодательном уровне — применение КР стало юридически обязательным с 01.01.2019г.
Да, правовой статус действующих КР законом как-то неопределенно описан, но в силу вышеупомянутого текста из пункта 4 статьи 3 и того, что и ранее КР применялись практически на обязательной основе и упоминались в иных НПА, а также учитывались при производстве судебно-медицинской экспертизы как один из критериев оценки качества МП, сомневаться не приходится — все существующие сегодня КР стали строго обязательны к применению.
Уверен, что любой суд или проверяющий орган после подписания этого закона будет считать действующие КР обязательным для исполнения документом.

1. Каждый врач-специалист должен четко знать, какие КР по его профессии утверждены и действуют на данный момент.

2. Нужно отслеживать разработку и утверждение новых КР.

3. Действующие КР все медработники с 01.01.2019 г. должны исполнять в обязательном порядке, несмотря на их актуальность и качество. Спорить с этим бесполезно, нужно просто ждать доработок со стороны профессиональных ассоциаций-разработчиков.

4. Если мед.карта с 01.01.2019 г. будет написана БЕЗ УЧЕТА КР, то данный факт даст полное право контролирующим органам и судебно-медицинским экспертам признать оказанные мед.услуги НЕКАЧЕСТВЕННЫМИ, поскольку они не соответствуют обязательным клиническим рекомендациям. Мы неоднократно писали об этом наших статьях про правильное заполнение стоматологических карт.

5. Для заболеваний и состояний, по которым в настоящее время не утверждены КР, применяются те же требования к лечению и заполнению мед.документации, что описаны в нашей статье, за исключением соблюдения КР.

6. В случае признания экспертом и/или судом услуг некачественными, врач (клиника) будут обязаны возместить пациенту всю стоимость лечения, штрафы, пени, экспертизу, оплату юридических услуг и моральный вред. И все это может быть просто из-за неграмотного заполнения мед.карты без учета требований приказа 203н и КР при нормальном и качественном лечении пациента по факту. Врачам бывает крайне обидно слышат подобные решения, когда дело проиграно из-за бумажки. Но поверьте — именно в нашей стране это очень важно! Что написано в карте — тому и верят.

Коллеги, у Вас осталось ОЧЕНЬ МАЛО ВРЕМЕНИ!

С первого числа Нового 2019 Года все карты в Ваших клиниках должны абсолютно полностью соответствовать действующим КР (напомню, их в стоматологии аж 15!). Надзорные органы начнут это проверять сразу же в рамках мероприятий по контролю качества и безопасности медицинской деятельности, которые не подпадают ни под мораторий на проверки, ни под риск-ориентированный подход и могут проводиться просто по жалобе пациента внепланово и быстро.

Поэтому, у Вас всего два пути:

1) Изучите все КР СтАР по имеющимся нозологиям и самостоятельно приведите все свои методики и шаблоны заполнения карт (в головах врачей, в программах по управлению клиникой, вкладышах и т.п.) в полное соответствие с требованиями закона, начиная с 01.01.2019 г.

2) Воспользуйтесь нашими ГОТОВЫМИ ШАБЛОНАМИ ЗАПОЛНЕНИЯ СТОМ. КАРТ, в которых все это уже сделано и которые на 100% соответствуют существующим КР СтАР и критериям приказа №203н, многократно прошли судебные экспертизы и проверки и составлены профессиональными экспертами так, чтобы защищать работу врачей и клиник с полной уверенностью в результате.

Сделать это самим или использовать готовый проверенный продукт — решать только Вам. В любом случае менять подход к ведению карт придется обязательно и быстро.

С уважением,
руководитель «Центра Защиты Врачей»
эксперт по медицинскому праву
доктор Владислав Аносов.

Новая классификация АГ согласно клиническим рекомендациям 2017 acc/aha: мнения российских экспертов Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы —

В материале* представлены комментарии 7 ведущих экспертов из различных российских регионов по новому пересмотру классификации артериальной гипертонии (АГ) в рамках клинических рекомендаций , опубликованные в Journal of the American College of Cardiology и в журнале Hypertension (AHA journal). Внесено изменение в классификацию АГ, касающиеся уровней систолического артериального давления 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80-89 мм рт. ст., которые теперь классифицируются как АГ 1 степени. В обновленном руководстве также указаны новые целевые значения артериального давления для пациентов, получающих лечение АГ. Мнения российских экспертов расходятся. Некоторые считают, что эти рекомендации не приемлемы для России и необходимо дождаться решения Европейского общества кардиологов. Наряду с этим новый пересмотр классификации рассматривается как положительный феномен для выявления и профилактики осложнений АГ.This article includes 7 opinions of the leading experts of different regions of Russia related to new revision of arterial hypertension (AH) >clinical guidelines that have been published in the Journal of the American College of Cardiology and in the AHA Journal of Hypertension. These changes are related to the levels of systolic blood pressure (BP) 130-139 mm Hg and/or diastolic BP 80-89 mm Hg that are classified now as the Grade 1 AH. Updated guideline also contains new target values for patients undergoing AH treatment. Opinions of Russian experts differ. Some of them think that these guidelines are inappropriate for Russia, and that it is necessary to wait for the guidelines of the European Society of Cardiology. At the same time, this change of classification can be considered as a positive phenomenon for AH detection and prevention.

Читать еще:  Защемило поясницу что делать и как избавиться от боли

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

Текст научной работы на тему «Новая классификация АГ согласно клиническим рекомендациям 2017 acc/aha: мнения российских экспертов»

Международный журнал сердца

и сосудистых заболеваний • Том 6, номер 17, март 2018

Издание Фонда содействия развитию кардиологии «Кардиопрогресс»

Новая классификация АГ согласно

клиническим рекомендациям 2017 ACC/AHA: мнения российских

В материале* представлены комментарии 7 ведущих экспертов из различных российских регионов по новому пересмотру классификации артериальной гипертонии (АГ) в рамках клинических рекомендаций, опубликованные в Journal of the American College of Cardiology и в журнале Hypertension (AHA journal). Внесено изменение в классификацию АГ, касающиеся уровней систолического артериального давления 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80-89 мм рт. ст., которые теперь классифицируются как АГ 1 степени. В обновленном руководстве также указаны новые целевые значения артериального давления для пациентов, получающих лечение АГ. Мнения российских экспертов расходятся. Некоторые считают, что эти рекомендации не приемлемы для России и необходимо дождаться решения Европейского общества кардиологов. Наряду с этим новый пересмотр классификации рассматривается как положительный феномен для выявления и профилактики осложнений АГ.

Артериальная гипертония, новая классификация, клинические рекомендации

New classification of arterial hypertension according to the ACC/AHA clinical guidelines-2017: opinions of Russian experts

This article includes 7 opinions of the leading experts of different regions of Russia related to new revision of arterial hypertension (AH) classification as part of clinical guidelines that have been published in the Journal of the American College of Cardiology and in the AHA Journal of Hypertension. These changes are related to the levels of systolic blood pressure (BP) 130-139 mm Hg and/or diastolic BP 80-89 mm Hg that are classified now as the Grade 1 AH. Updated guideline also contains new target values for patients undergoing AH treatment. Opinions of Russian experts differ. Some of them think that these guidelines are inappropriate for Russia, and that it is necessary to wait for the guidelines of the European Society of Cardiology. At the same time, this change of classification can be considered as a positive phenomenon for AH detection and prevention. Key words

Arterial hypertension, new classification, clinical guidelines

ААС — Американская ассоциация сердца ДАД — диастолическое артериальное давление

АГ — артериальная гипертензия ИБС — ишемическая болезнь сердца

* Автор, ответственный за переписку. Тел. 8-926-228-33-09, E-mail: mmamedov@mail.ru

САД — систолическое артериальное давление

Одним из главных событий Конгресса Американской ассоциации сердца (ААС), состоявшейся в Анахайме (США) 11-15 ноября 2017 года, было представление нового пересмотра классификации артериальной гипертензии (АГ). В частности, в новом документе внесено изменение в классификацию АГ, касающиеся уровней систолического артериального давления (САД) 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) 80-89 мм рт. ст., которые теперь классифицируются как АГ 1 степени. В обновленном руководстве также указаны новые целевые значения АД для пациентов, получающих лечение АГ: 130/80 мм

* Клинические рекомендации опубликованы в Journal of the American College of Cardiology и в журнале Hypertension (AHA journal).

* АГ 2 степени с более высокими цифрами АД должна относиться к более высокой категории.

Представленная классификация стала предметом широкой дискуссии. Российские эксперты также высказали свое мнение. Ниже приводятся комментарии академика РАН Оганова Р.Г. (Москва), профессоров Арабидзе Г.Г. (Москва), Кошельской О.А. (Томск), Барышниковой Г.А. (Москва), Канорского С.Г. (Краснодар), Жук В.С. (Санкт-Петербург) и Бунин Ю.А. (Москва).

Академик РАН Оганов Рафаэль Гегамович (Москва)

Появление новой классификации АГ, представленной ААС, следует рассматривать как положительный феномен.

Она еще раз привлечет внимание к проблеме АГ и послужит обоснованием для новых исследований. Однако не следует торопиться внедрять эти рекомендации в повседневную деятельность врачей. Согласно существующим рекомендациям АГ широко распространена во всех странах, ее выяв-ляемость и эффективность лечения низкие, побочные эффекты при лечении довольно частые.

Необходимо дождаться анализа и реакции европейских кардиологов, ВОЗ и др. международных организаций в отношении американских рекомендаций, а главное получить убедительные доказательства об эффективности и безопасности анти-

гипертензивной терапии согласно критериям новых рекомендаций, особенно у пожилых и больных с сочетанными заболеваниями.

Профессор Арабидзе Григорий Гурамович (Москва)

Согласно новым критериям артериальной гипертонии ААС, предгипертония включена в систему артериальной гипертонии, предполагающая наблюдение кардиолога на более раннем этапе. Хотя, надо признать, что данный факт привел к увеличению почти на 15 % количества пациентов с артериальной гипертонией в США. Так, согласно рекомендациям AAС и JNC7 2017, общая распространенность гипертензии среди взрослых в США составляет 45,6 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 43,6 %, 47,6 %) и 31,9 % (95 % ДИ 30,1 %, 33,7 %) соответственно. При этом, по проведенному уже анализу (Paul Muntner, Robert M. Carey, Samuel Gidding, Daniel W. Jones, Sandra J. Taler, Jackson T. Wright Jr. and Paul K. Whelton. Potential U.S. Population Impact of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guideline) количество пациентов, которым будет рекомендована изначально медикаментозная терапия увеличивается незначительно, составляя 36,2 % (95 % ДИ 34,2 %, 38,2 %) и 34,3 % (32,5 %, 36,2 %) взрослых американцев соответственно, т. е. на 1,9 %. То же самое, думаю будет наблюдаться в нашей стране, так как на ранних стадиях преимущественный акцент делается на коррекции факторов риска и изменение образа жизни, т. е. вторичную профилактику. В России, пациенты, взятые под наблюдение на ранних этапах будут более привержены медикаментозной терапии только после неудачи профилактических и немедикаментозных методов на протяжении достаточно длительного времени. При этом, более агрессивное по целевым уровням лечение также уменьшит, надеюсь, количество осложнений и госпитализаций. Это доказано, например, результатами наблюдений в Шведском регистре [1].

Профессор Кошельская Ольга Анатольевна (Томск)

Снижение уровня АД, при котором диагностируется АГ 1-й ст. (САД до 130-139 или ДАД — 80-89 мм рт. ст.) с устранением понятия «предгипертония» влечет за собой значительное и вряд ли оправданное увеличение в популяции распространенности пациентов с АГ — по самым скромным подсчетам

Клинические рекомендации 2017 ACC/ AHA Hypertension Guidelines САД и ДАД, мм рт. ст.

Нормальное АД 75 лет или 80 или 85 лет), да и к молодым и здоровым людям, у которых от разных состояний давление в определенные периоды времени может быть 130/80 мм. рт. ст. или немного выше.

Профессор Бунин Юрий Андреевич (Москва)

В связи с этим применение антигипертензивных препаратов для снижения АД рекомендуется уже при уровне САД 130 мм рт. ст. и выше или ДАД

80 мм рт. ст. и выше в случаях наличия у больного сердечно-сосудистых заболеваний (вторичная профилактика) или 10-летнего риска развития атеро-склеротических сердечно-сосудистых заболеваний (смертность от ИБС, нефатальный инфаркт миокарда, фатальный и нефатальный инсульт) по шкале ASCVD. При отсутствии вышеперечисленных показателей медикаментозное лечение начинается при уровне САД 140 мм рт. ст. и выше или ДАД 90 мм рт. ст. и выше. Таким образом, становится понятным, что категория лиц, требующих медикаментозной терапии АГ, существенно увеличивается.

К антигипертензивным препаратам первой линии отнесены только тиазидовые диуретики, ди-

1. Adamsson Eryd S., Gudbjornsdottir S., Manhem K., Rosengren A.,et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ 2016;354: 4070.

2. Berlowitz DR, Foy CG, Kazis LE, Bolin LP, Conroy MB, Fitzpatrick P, Gure TR, Kimmel PL, Kirchner K, Morisky DE, Newman J, Olney C, Oparil S, Pajewski NM, Powell J, Ramsey T, Simmons DL, Snyder J, Supiano MA, Weiner DE,

Читать еще:  Заболевания вызывающие боль

гидропиридиновые и недигидроперидиновые антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и сартаны. Остальные антигипертензивные препараты, включая бета-адреноблокаторы, предложено отнести к препаратам второй линии. У больных с АГ 1-й степени рекомендуется начинать медикаментозное лечение с одного препарата первой линии, а при 2-й степени АГ — с двух препаратов первой линии.

В заключении рекомендаций дан подробный алгоритм по использованию антигипертензивных препаратов при различных коморбидных состояниях (ИБС, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, деменция, сахарный диабет, инсульт и др.).

Whittle J; SPRINT Research Group. Effect of Intensive Blood-Pressure Treatment on Patient-Reported Outcomes. N Engl J Med. 2017 Aug 24;377 (8): 733-744. 3. Brunstroem M., Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels. JAMA intern Med. published online November 13, 2017. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6015

3. Классификация хронических заболеваний вен и формулировка диагноза

Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C — clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A — anatomy) и патогенез (P — pathogenesis) заболевания.

Клинический раздел (С). В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ.
С0 — нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ;
С1 — телеангиэктазии или ретикулярные вены;
С2 — варикозно-измененные подкожные вены;
С3 — отек;
С4 — трофические изменения кожи и подкожных тканей:
a — гиперпигментация и/или варикозная экзема; b — липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи;
С5 — зажившая венозная язва;
С6 — открытая (активная) венозная язва.

Если, кроме объективных признаков заболевания, обнаруживают субъективные (боль, тяжесть, утомляемость, чувство распирания, зуд, жжение, парестезии, ночные судороги), то к обозначению клинического класса добавляют S (субъективные симптомы есть). Если пациент не предъявляет жалоб, то к обозначению клинического класса добавляют А (субъективных симптомов нет).
Комментарий. Нельзя ставить знак равенства между терминами «класс» и «стадия» (или «форма») ХЗВ. Соответственно, некорректно использовать два последних определения в клиническом разделе СЕАР. Между классами ХЗВ нет последовательной связи, заболевание может проявиться сразу, например отеком и даже трофическими нарушениями.

Этиологический раздел (E). В этом разделе указывают происхождение заболевания:
Ec — врожденное заболевание;
Ep — первичное заболевание;
Es — вторичное заболевание с известной причиной;
En — не удается установить этиологический фактор.

Анатомический раздел (А). В этом разделе указывают локализацию патологических изменений:
As — поверхностные вены;
Ap — перфорантные вены;
Ad — глубокие вены;
An — не удается выявить изменения в венозной системе.
Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d).

Патофизиологический раздел (P). В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики:
Pr — рефлюкс;
Po — окклюзия;
Pr, o — сочетание рефлюкса и окклюзии;
Pn — не удается выявить изменения в венозной системе.

Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый (basic) вариант классификации, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологи-ческом разделе отмечают только наличие рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. Для детальной характеристики используют расширенный (advanced) вариант классификации, который отличается от базового обозначением клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных симптомов и указанием сегментов венозной системы, в которых обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое обозначение:

Поверхностные вены:
1. Телеангиэктазии и/или ретикулярные варикозные вены
2. Большая подкожная вена бедра
3. Большая подкожная вена голени
4. Малая подкожная вена
5. Вены, не принадлежащие к системам большой или малой подкожных вен
Глубокие вены:
6. Нижняя полая вена
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые вены: гонадная, широкой связки, другие
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая вена бедра
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени: передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые
16. Мышечные вены голени
Перфорантные вены:
17. Бедра
18. Голени

В конце диагноза указывают уровень диагностических действий и дату обследования.
Уровень диагностических действий (L):
LI — клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография;
LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография;
LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография или флеботонометрия, или спиральная компьютерная томография, или магнитно-резонансная томография.

Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP. Пациентка обратилась к флебологу 03.09.12. Предъявляет жалобы на наличие варикозно-измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены — без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
Базовый вариант: C3S, Ep, As, p, Pr; 03.09.2012; LII.
Полный вариант: С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.
Комментарий. Статус пациента, описанный с помощью СЕАР, не является неизменным. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания).

В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с преимущественным поражением глубокой венозной системы и врожденные аномалии развития венозной системы — флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Например, описанный выше случай можно охарактеризовать следующим образом: ВБ левой нижней конечности. С2,3S, Ep, As,p, Pr 2,17; 03.09.2012; LII.

При проведении научных исследований, подготовке монографий, методических рекомендаций, публикаций в медицинских журналах, диссертационных работ необхо¬димо использовать классификацию СЕАР.

Флебопатии по классификации СЕАР обозначаются как C0S, Ep, An, Pn, где C0S — отсутствие объективных признаков поражения венозной системы при наличии субъективных симптомов; Ep — первичное заболевание (с неустановленной этиологией); An — отсутствие анатомических изменений венозной системы; Pn – отсутствие патофизиологических изменений.

При оформлении медицинской документации в поликлиниках и стационарах Российской Федерации от врачей законодательно требуют указания кода диагноза согласно Международной классификации болезней (МКБ). Несмотря на серьезные недостатки МКБ, можно провести некоторую корреляцию между ее формулировками, касающимися ХЗВ, и классификацией СЕАР (табл. 2). В документах, имеющих важное юридическое или финансовое значение, использующихся при решении социальных, судебных задач или для предъявления в страховые компании, при формулировке диагноза следует использовать прежде всего кодировку по МКБ. Описание клинического статуса пациента согласно классификации СЕАР может быть дано одновременно в качестве детализации диагноза.

Шкала оценки тяжести ХЗВ. Шкала оценки тяжести ХЗВ известна в мировой литературе как VCSS (Venous Clinical Severity Score). В ней используют ряд клинических признаков, которым присваивают балльный эквивалент в завимости от их выраженности (табл. 3). Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение ХЗВ. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

Минздрав определил регламенты разработки и утверждения клинических рекомендаций

UPD: Приказ подписан 28 мая 2019 года. Посмотрите документ на Официальном интернет-портале правовой информации.

Согласно документам, опубликованным на федеральном портале нормативных правовых актов, клинические рекомендации будут разрабатываться для заболеваний, включенных в перечень социально значимых, либо нозологий, представляющих опасность для окружающих, а также в отношении болезней, лекарства для лечения которых выдаются пациентам за счет бюджетных средств.

В первую очередь клинические рекомендации будут разработаны для нозологий с высоким уровнем распространенности, высокими показателями смертности среди трудоспособного населения, высокими показателями по числу временной утраты трудоспособности, высоким уровнем инвалидности и высоким уровнем затрат, связанных с оказанием медпомощи.

Читать еще:  Как отличить артрит от артроза

Клинические рекомендации должны разрабатываться в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденных приказом Минздрава от 13 октября 2017 года №804н.

Для клинических рекомендаций Минздравом предложена типовая форма, включающая в себя классификацию МКБ, возрастную группу, краткую информацию по заболеванию или состоянию, клиническую картину, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, профилактику и диспансерное наблюдение, порядок организации (показания к госпитализации и выписке) медицинской помощи и критерии оценки ее качества, а также различные практические приложения.

По задумке Минздрава, рекомендации будут изложены в виде тезисов, каждый из которых должен отвечать на вопросы «что делать?», «кому делать?», «с какой целью?». Медицинские вмешательства должны включаться в клинические рекомендации на основе принципов доказательной медицины. При этом тезисы-рекомендации могут носить как положительный, так и отрицательный характер.

Каждый тезис-рекомендация должен будет сопровождается ссылкой на источник литературы и информацией об уровне доказательств. Тезисы представляются в четырех разделах: «Диагностика», «Лечение», «Реабилитация», «Профилактика и диспансерное наблюдение».

Минздрав также представил проект порядка рассмотрения и утверждения клинических рекомендаций.

Согласно этому документу, медицинские профессиональные некоммерческие организации (МПНО), выступающие разработчиками клинических рекомендаций (в ноябре 2018 года замминистра Татьяна Яковлева заявила, что пока единственной МПНО, соответствующей критериям, признана Национальная медицинская палата Леонида Рошаля), должны будут направлять в Минздрав пакет документов, включающий клинические рекомендации, сведения о разработчиках, возрастной группе, в отношении которой релевантны рекомендации.

После первоначальной оценки полноты представленных документов Минздрав передаст разработанные рекомендации в Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭККМП) на предмет выяснения соответствия типовой форме клинических рекомендаций и требованиям к их структуре, составу и научной обоснованности. После чего документы будут размещены на официальном сайте в сети Интернет.

В случае одобрения ЦЭККМП Минздрав передает пакет документов в специально учрежденный Научно-практический совет (НПС) Минздрава РФ по клиническим рекомендациям – для их рассмотрения по существу: одобрения или отклонения.

НПС будет оценивать предложенный документ по шести критериям: полнота представленной информации, позволяющая оказать качественную медпомощь, достаточный объем сведений о пациентах, в том числе возраст, пол, осложнения и сопутствующие заболевания, релевантность представленных рекомендаций для разных групп пациентов, конкретность и однозначность формулировок, подтвержденная эффективность и безопасность медицинских вмешательств и сопровождение материалов для практического использования (клинические шкалы, вопросники, информация для пациента и тому подобное).

При этом по каждому заболеванию или состоянию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено не более одной клинической рекомендации соответственно. Однако НПС по отдельным возрастным группам и случаям может проводить совместную разработку клинических рекомендаций с МПНО.

Нынешний правовой статус клинические рекомендации обрели благодаря поправкам в ФЗ №323 «Об охране здоровья». Представители профильного сообщества критиковали законопроект и предлагали внести в него различные коррективы, однако документ в декабре 2018 года был без серьезных изменений одобрен парламентом и подписан президентом Владимиром Путиным.

Клинические рекомендации, согласно принятому закону, должны содержать «основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации», а также протоколы лечения пациента и «варианты применения медицинского вмешательства».

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой. Перечень таких заболеваний составляет Минздрав.

К 2022 году профессиональное сообщество и Минздрав должны обновить или впервые разработать клинические рекомендации по каждой нозологии. Вице-премьер Татьяна Голикова пообещала, что в первую очередь будут обновлены клинические рекомендации для онкологических заболеваний.

Клиническая классификация

Вирусный гепатит и беременность

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Вирусный гепатит и беременность

2. Код протокола:

3.Код (коды) по МКБ:В18 Хронический вирусный гепатит

4. Сокращения:

ХГ – хронический гепатит

HBV- вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

5. Определение:Хронический гепатит — клинико-морфологический синдром, который вызывается различными причинами и характеризуется определенной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. Согласно Международной классификации болезней, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные воспалительные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев.

6. Дата разработки протокола: июнь-июль 2011

7. Категория пациентов:Беременные, роженицы и родильницы

8. Пользователи протокола:акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, инфекционисты, гепатологи, терапевты

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Клиническая классификация

Согласно Международной статистической классификации бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра, хронический вирусный гепатит классифицируется на:

1) хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом;

2) хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (HbeAg+ HbeAg-);

3) хронический вирусный гепатит С.

Фазы верифицированного вирусного гепатита: вирусная нагрузка, репликативная активность.

Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия.

— Степень активности болезни

Степень активности (тяжесть некровоспалительного процесса в печени) определяется на основании клинических и биохимических данных, в первую очередь, концентрации аланиновой аминотрансферазы (АЛТ):

неактивный – уровень АЛТ в плазме не превышает нормальный

минимальная – уровень АЛТ в плазме превышает нормальный не более чем в 5 раз

умеренная – 5-10-кратное повышение концентрации АЛТ

выраженная – содержание АЛТ более чем в 10 раз превышает норму.

При проведении морфологического исследования оценка активности хронического гепатита проводиться путем определения индекса гистологической активности (ИГА) по Knodell:

ХГ с минимальной активностью процесса, ИГА по Knodell 1-3;

слабовыраженный ХГ, ИГА по Knodell 4-8;

ХГ с умеренной активностью, ИГА по Knodell 9-12;

тяжелый ХГ, ИГА по Knodell 13-18.

— Стадии морфологических изменений:

F 0 — фиброз отсутствует;

F 1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;

F 2 — умеренно выраженный фиброз с порто-портальными септами;

F 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;

F 4 — цирроз печени.

Первичный рак печени

11. Показания к госпитализации:

— обострение хронического заболевания печени;

— в репликативную фазу хронического вирусного гепатита

— при отсутствии осложнений обычная предродовая госпитализация

— при остром начале заболевания, наличии желтухи – госпитализация в инфекционный стационар для исключения острого вирусного гепатита

— тяжелое состояние пациентки (при впервые выявленном циррозе печени в стадии декомпенсации, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

12. Диагностические критерии:

12.1 Жалобы и анамнез: слабость, повышенная утомляемость, диспепсические расстройства, кожный зуд, потерю массы тела без определенных причин; трудоспособность беременной. при сборе анамнеза обратить внимание на факторы риска вирусных гепатитов;

12.2 Физикальное обследование:

— цвет кожных покровов и склер (возможно наличие желтушного окрашивания); наличие вторичных печеночных знаков (телеангиоэктазии, пальмарная эритема);

— геморрагический синдром (носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, «синячки» на коже);

— появление в короткий срок образований на коже (бородавки, папилломы);

— увеличение печени и/или селезенки (гепатомегалия, гепатоспленомегалия);

— патологию со стороны других органов и систем (гломерулонефрит, неревматический артрит, васкулиты, коллагенозы и т. д.), особенно – заболевания крови, частые острые респираторные заболевания.

12.3 Лабораторные исследования [3,13] :

Основные параметры диагностики хронических вирусных гепатитов:

1. активность аминотрансфераз сыворотки крови

2. индекс гистологической активности печени (по материалам биопсии)

3. уровень фиброза печени

4. наличие и уровень виремии

5. присутствие HBe-Ag (для хронического гепатита В)

6. генотип вируса (для хронического гепатита С)

12.4 Инструментальные исследования:

— УЗИ комплексное для женщин и УЗИ плода (скрининг);

— ЭФГДС (исключение варикозно-расширенных вен пищевода)

12.5 по показаниям консультации специалистов: окулист, гинеколог, хирург

12.6 Дифференциальный диагноз:

ПатологияДифференциальные критерии
Острый вирусный гепатитХарактерные серологические маркеры
Аутоиммунный гепатитНаличие аутоиммунных антител
Циррозы печениНаличие признаков фиброза печени
Наследственно обусловленные гипербилирубинемииСывороточное железо, трансферрин, ферритин, биопсия печени
Алкогольная болезнь печениАнамнез, характерные показатели печеночных ферментов

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 9171 — | 7315 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector