0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – это заболевание аутоиммунной природы, при котором происходит поражения костных соединений. Суть аутоиммунного процесса состоит в том, что организм начинает воспринимать собственные клетки как чужие и атаковать их. В начале заболевания происходит поражение и деформация мелких и средних суставов. При запущенной стадии процесса артрит может поражать другие системы и органы (системы дыхания, кровообращения). Заболевание может начаться в любом возрасте, чаще в 40-45 лет. Однако существует и ювенильный ревматоидный артрит, который поражает детей в возрасте до 14 лет.

Причины развития заболевания

Среди многообразия этиологических факторов, способных вызвать ревматоидный артрит, выделают следующие:

  1. Наследственность. Существует доказанная связь между наличием определенного гена (DRB1) и возникновением ревматоидного артрита.
  2. Перенесенные инфекции. К ним относятся вирусные (краснуха, герпес, Эпштейн — Барр, гепатит, грипп), бактериальные инфекции (ангины, тонзиллиты).
  3. Частые и длительные переохлаждения.
  4. Гормональные нарушения в организме.
  5. Сверхсильные физические нагрузки (тяжелая атлетика, работа, связанная с тяжелым трудом, приводят к сужению суставной щели и деформациям сочленений).
  6. Перенесенное сильное эмоциональное потрясение (смерть близких людей, развод и др.)
  7. Травмы, ранения, переломы.
  8. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания)
  9. Экологический фактор (проживание в промышленных зонах, а также городах с плохой экологической обстановкой)

Как классифицируется ревматоидный артрит?

Классификации ревматоидного артрита разнообразны по происхождению и проявлению заболевания. Большинство подвидов ревматоидного артрита включены в окончательную формулировку диагноза, что влияет на прогноз и лечение заболевания. Рассмотрим основные из них:

Классификация ревматоидного артрита в зависимости от лабораторных показателей крови (ревматоидного фактора):

  1. Серонегативный – отсутствие в крови или синовиальной жидкости ревматоидного фактора (20%). Проявления в виде полиартрит или синдром Стилла у взрослых.
  2. Серопозитивный – присутствие в крови и/или синовиальной жидкости ревматоидного фактора (80%). Проявления в форме множественного артрита, поражения легких и сердца.

В зависимости от активности процесса:

1) Стадия обострения в свою очередь делится на 3 степени:

  • Низкая – слабые болевые ощущения, утренняя скованность 20-30 мин , показатели СОЭ — от 15 до 30 мм/час, СРБ –++
  • Средняя – боль средней интенсивности, утренняя скованность до 10 часов, СОЭ — 30-40 мм/час, СРБ – +++
  • Высокая – боль острая, причиняющая страдания, утренняя скованность сохраняется весь день, СОЭ – более 40 мм/час, СРБ – ++++

2) Стадия ремиссии, при которой отсутствует боль и остальные признаки заболевания (СРБ, СОЭ).

В зависимости от рентгенологической картины выделяют стадии:

  • околосуставный остеопороз слабо выражен
  • сужение суставной щели и единичные отверстия в костной ткани (узуры)
  • костная ткань «изъедена» узурами
  • анкилозы, костные наросты, деформированные суставы.

В зависимости от физической активности пациента:

  1. Первая степень – несмотря на развитие болезни, функциональность суставов сохранена, привычный образ жизни
  2. Вторая степень – ограниченность в некоторых действиях, снижение работоспособности, периодически больной нуждается в посторонней помощи.
  3. Третья степень – полное ограничение движений, потеря работоспособности.

В зависимости от распространённости поражения:

  • Моноартрит – локализация воспаления в одном суставе
  • Олигоартрит – в воспаление вовлекаются не более 2 суставов
  • Полиартрит — поражаются больше 2-х суставов.

В зависимости от динамики развития ревматоидного артрита:

  1. Стремительный вариант: нарастание симптомов и рентгенологических признаков: эрозии, деформации, в течение короткого промежутка времени (до года).
  2. Медленно развивающийся вариант: существует долгие годы не вызывая грубых функциональных изменений в суставах.

Симптомы ревматоидного артрита

К основным суставным симптомам ревматоидного артрита относятся:

  • Постоянная ноющая боль, которая стихает после начала активных движений и носит волнообразный характер.
  • Болезнь начинается с мелких составов нижних и верхних конечностей (пястно-фаланговые, лучезапястные).
  • Симметричный характер поражения сочленений (две руки, две ноги)
  • Признаки воспаления в суставах (повышение местной температуры, багровый цвет кожи, резкая боль, отек).
  • Со временем происходит деформация сустава и нарушение его функции. А на поздних стадиях обездвиживание.
  • На поздних стадиях происходит вовлечение более крупных (колени, плечи, таз)
  • Смена погоды, атмосферного давления могут влиять на симптоматику заболевания.

Внесуставные симптомы ревматоидного артрита

К внесуставным симптомам относятся:

  • Ухудшение общего состояния (апатия, субфебрилитет, повышенная утомляемость).
  • Мышцы (снижение силы и тонуса, локальный миозит, позднее — атрофия).
  • Кожа и ее придатки (геморрагические проявления, ломкость и деформация ногтевой пластины, округлые плотные безболезненные узелки, истончение кожи).
  • ЖКТ (колиты, снижение аппетита, повышенный метеоризм).
  • Нервная система (различные полинейропатии).
  • Дыхательная система (плеврит, альвеолит, фиброз, пневмонит).
  • Почки (гломерулонефрит, позднее — амилоидоз)
  • Органы зрения (конъюнктивит, увеит и др.)
  • Сердечно — сосудистая система (поражения миокарда, перикарда, а также коронарных сосудов)

Формулировка и постановка диагноза ревматоидного артрита строится из следующих критериев: жалобы пациента, осмотр специалиста, лабораторные анализы и объективные инструментальные показатели.

Современные методы лечения ревматоидного артрита

1) Медикаментозная терапия

Данный метод способствует снятию признаков воспаления, а также замедлить процесс развития заболевания.

Выделяют следующие направления в лечении:

  1. Базисная терапия (Метотрексат, Сульфасалазин, Арава и их различные комбинации). Данные препараты способны подавлять аутоиммунные процессы в тканях, улучшать прогноз заболевания.
  2. Гормональные кортикостероидные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, метипред).
  3. Противовоспалительные нестероидные средства (ибупрофен, кетотифен, мелоксикам).
  4. Поливитаминные комплексы, миорелаксанты для улучшения общего состояния пациента.

2) Местное лечение ревматоидного артрита

  1. Внутрисуставное введение препаратов (кортикостероиды: преднизолон, гидрокортизон, дипроспан, кеналог). Этот способ помогает быстро уменьшить воспаление и боль.
  2. Крема и мази (Бутадион, Индометацин, Фастум-гель, Вольтарен и др.) также помогают уменьшить признаки воспаления.

3) Физиотерапевтическое лечение (лазерная терапия, криотерапия, инфракрасное облучение, аппликации с парафином, лечебными грязями и др.) применятся только в период ремиссии и под контролем специалиста.

4) Лечебно-оздоровительная физкультура (фитнес, йога, пилатес, плавание, дыхательная гимнастика) должна проводиться в период ремиссии и под контролем врача ЛФК с подбором индивидуальной программы.

5) Диета. Правильное и умеренное питание играет немаловажную роль в лечении ревматоидного артрита. Больным необходимо исключить следующие продукты: свинину, цитрусовые, жирные молочные продукты. В рацион следует добавить рыбу и морепродукты, овощи и фрукты, яйца, гречневые и перловые каши. Рекомендуется принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциям в свежем, варенном или тушенном виде. Желательно уменьшить потребление жаренного, фастфуда, соли и сахара. Необходимо также отказаться от курения и употребления спиртных напитков.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство проводится при частых неконтролируемых обострениях, длительной малоэффективной терапии, а также выраженных изменениях в соединениях с утратой физиологических функций. Выделяют следующие виды манипуляций:

  • Артроскопия – метод, при котором происходит введение необходимых медикаментов (обезболивающие, противовоспалительные препараты) непосредственно в сустав, а также удаляются продукты распада тканей (хрящевые фрагменты, наросты, патологическая жидкость)
  • Эндопротезирование – операция в ходе которой происходит замена пораженного костного соединения гиппоаллергенных искусственным суставом. Данная процедура проводится при необратимом разрушении суставов.

Заключение

Ревматоидный артрит является серьезным и опасным заболеванием, приносящим боль и страдание пациентам. Несмотря на то, что специфических мер профилактики недуга не существует, врачи рекомендуют придерживаться правил, которые помогут снизить риск развития болезни:

  • Укрепление иммунитета и своевременное лечение хронических очагов (ангины, тонзиллиты).
  • Не допускать длительных и частых переохлаждений.
  • Вести здоровый образ жизни, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
  • Проводить профилактику вирусных заболеваний в сезон эпидемий.
  • При первых признаках заболевания незамедлительно обратиться к терапевту или ревматологу.
  • Умеренно заниматься спортом, не перенапрягать мышцы и суставы.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – ревматический процесс, характеризующийся эрозивно-деструктивными поражениями преимущественно периферических мелких суставов. Суставные признаки ревматоидного артрита включают симметричное вовлечение суставов стоп и кистей, их деформирующие изменения. К внесуставным системным проявлениям относятся серозиты, подкожные узелки, лимфаденопатия, васкулиты, периферическая нейропатия. Диагностика включает оценку клинических, биохимических, рентгенологических маркеров. Лечение ревматоидного артрита требует длительных курсов НПВП, кортикостероидов, базисных средств, иногда – хирургического восстановления суставов. Заболевание часто приводит к инвалидности.

МКБ-10

Общие сведения

Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное поражение соединительной ткани, протекающее с суставной и внесуставной симптоматикой. Заболеваемость в популяции составляет около 1%, при этом среди женщин РА встречается в 2,5 раза чаще, чем среди мужчин. Пик развития патологии приходится на возраст от 40 до 50 лет. Ревматоидный артрит протекает хронически, а изменения суставов неуклонно прогрессируют, неизбежно приводя к инвалидности через 10-20 лет.

Причины РА

Причины, обусловливающие развитие ревматоидного артрита, достоверно не установлены. Определена наследственная природа нарушений иммунологических ответов и роль инфекционных этиофакторов (вируса Эпштейн-Барра, ретровируса, цитомегаловируса, микоплазмы, вируса герпеса, краснухи и др.).

Основу патогенеза ревматоидного артрита составляют аутоиммунные реакции, развивающиеся в ответ на действие неизвестных этиологических факторов. Эти реакции проявляются цепочкой взаимосвязанных изменений – воспалением синовиальной мембраны (синовитом), формированием грануляционной ткани (паннуса), ее разрастанием и проникновением в хрящевые структуры с разрушением последних. Исходом ревматоидного артрита служит развитие анкилоза, хронического воспаления параартикулярных тканей, контрактуры, деформации, подвывихи суставов.

Классификация

По клинико-анатомическим особенностям различают формы ревматоидного артрита:

  • протекающие по типу полиартрита, олиго- или моноартрита;
  • характеризующиеся системной симптоматикой;
  • сочетающиеся с диффузными заболеваниями соединительной ткани, деформирующим остеоартрозом, ревматизмом;
  • особые формы (ювенильный артрит, синдромы Стилла и Фелти)

По иммунологическим характеристикам выделяют серопозитивные варианты ревматоидного артрита и серонегативные, которые различаются выявлением или отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и суставной жидкости.

Динамика течения ревматоидного артрита может быть различной. Стремительно прогрессирующему варианту свойственна высокая активность: эрозирование костных тканей, деформирование суставов, системные поражения в течение 1-го года заболевания. Медленно развивающийся ревматоидный артрит даже многие годы спустя не вызывает грубых морфологических и функциональных изменений суставов, протекает без системного вовлечения.

По активности клинико-морфологических изменений дифференцируют три степени ревматоидного артрита.

  • I ст. При минимальной активности процесса отмечаются незначительные боли в суставах, преходящая скованность в утренние часы, отсутствие локальной гипертермии.
  • II ст. Ревматоидный артрит средней активности характеризуется болями в покое и в движении, многочасовой скованностью, болевым ограничением подвижности, стабильными экссудативными явлениями в суставах, умеренной местной гипертермией кожи.
  • III ст. Для высокой активности ревматоидного артрита типична сильная артралгия, выраженная экссудация в суставах, гиперемия и припухлость кожи, непроходящая скованность, резко ограничивающая подвижность.

По степени нарушения опорных функций при ревматоидном артрите различают стадии ФН I, ФН II и ФН III.

  1. Функциональные нарушения I ст. характеризуются минимальными двигательными ограничениями с сохранением профессиональной пригодности.
  2. На стадии ФН II подвижность суставов снижена резко, развитие стойких контрактур ограничивает самообслуживание и ведет к утрате работоспособности.
  3. Стадия ФН III ревматоидного артрита определяется тугоподвижностью или тотальной неподвижностью суставов, потерей возможности самообслуживания и необходимостью постоянного ухода за таким пациентом.

Симптомы ревматоидного артрита

Суставные проявления

Доминирующим в клинике ревматоидного артрита является суставной синдром (артрит) с характерным двусторонним симметричным вовлечением суставов. На продромальном этапе отмечается усталость, периодические артралгии, астения, потливость, субфебрилитет, утренняя скованность. Дебют ревматоидного артрита обычно связывается пациентами со сменой метеофакторов, сезонов года (осени, весны), физиологических периодов (пубертатного, послеродового, климактерического). Провоцирующей причиной ревматоидного артрита может служить инфекция, охлаждение, стресс, травма и др.

При остром и подостром дебюте ревматоидного артрита наблюдается лихорадка, резкая миалгия и артралгия; при малозаметном прогрессировании – изменения нарастают длительно и не сопровождаются существенными функциональными нарушениями. Для клиники ревматоидного артрита типично вовлечение суставов стоп и кистей, запястий, коленных и локтевых суставов; в отдельных случаях поражение касается тазобедренных, плечевых и суставов позвоночника.

Объективные изменения при ревматоидном артрите включают скопление внутрисуставного экссудата, отечность, резкую пальпаторную болезненность, двигательные ограничения, локальную гиперемию и гипертермию кожи. Прогрессирование ревматоидного артрита ведет к фиброзированию синовиальной мембраны и периартикулярных тканей и, как следствие, к развитию деформирования суставов, контрактур, подвывихов. В исходе ревматоидного артрита наступает анкилозирование и обездвиженность суставов.

При поражении синовиальных влагалищ сухожилий кисти – теносиновите нередко развивается синдром запястного канала, патогенетическую основу которого составляет невропатия срединного нерва в результате его сдавления. При этом отмечается парестезия, снижение чувствительности и подвижности среднего, указательного и большого пальцев кисти; боль, распространяющаяся на все предплечье.

Внесуставные поражения

Развитие внесуставных (системных) проявлений более характерно для серопозитивной формы ревматоидного артрита тяжелого длительного течения. Поражение мускулатуры (межкостной, гипотенара и тенара, разгибателей предплечья, прямой бедренной, ягодичной) проявляется атрофией, снижением мышечной силы и тонуса, очаговым миозитом. При вовлечении в ревматоидный артрит кожных покровов и мягких тканей появляется сухость и истонченность эпидермиса, геморрагии; могут возникать мелклочаговые некрозы подногтевой области, приводящие к гангрене дистальных фаланг. Нарушение кровоснабжения ногтевых пластин ведет к их ломкости, исчерченности и дегенерации.

Читать еще:  Меновазин поможет от невралгии

Типичными признаками ревматоидного артрита служат подкожно расположенные соединительнотканные узелки диаметром 0,5-2 см. Для ревматоидных узелков характерна округлая форма, плотная консистенция, подвижность, безболезненность, реже – неподвижность вследствие спаянности с апоневрозом. Эти образования могут носить единичный или множественный характер, иметь симметричную либо несимметричную локализацию в области предплечий и затылка. Возможно образование ревматоидных узелков в миокарде, легких, клапанных структурах сердца. Появление узелков связано с обострением ревматоидного артрита, а их исчезновение — с ремиссией.

Наиболее тяжелым течением ревматоидного артрита отличаются формы, протекающие с лимфоаденопатией, поражением ЖКТ (энетритами, колитами, амилоидозом слизистой прямой кишки), нервной системы (нейропатией, полиневритом, функциональными вегетативными нарушениями), вовлечением органов дыхания (плеврит, диффузный фиброз, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхиолит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), глаз. Со стороны магистральных сосудов и сердца при ревматоидном артрите могут возникать эндокардит, перикардит, миокардит, артериит коронарных сосудов, гранулематозный аортит.

При ревматоидных висцеропатиях вследствие панартериита отмечаются кожные симптомы в виде полиморфной сыпи и изъязвлений; геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения), тромботический синдром (мезентериальные тромбозы).

Осложнения

Тяжкими осложнениями, обусловленными ревматоидным артритом, могут служить поражения сердца (инфаркт миокарда, митральная и аортальная недостаточность, аортальный стеноз), легких (бронхоплевральные свищи), хроническая недостаточность почек, полисерозиты, висцеральный амилоидоз.

Диагностика

Подозрение на ревматоидный артрит является показанием для консультации ревматолога. Исследование периферической крови выявляет анемию; нарастание лейкоцитоза и СОЭ напрямую связано с активностью ревматоидного артрита. Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите служат выявление РФ, снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов, обнаружение антикератиновых антител (АКА). Объективное подтверждение получают с помощью:

  • Рентгенографии. К рентгенологическим критериям ревматоидного артрита относится обнаружение диффузного или пятнистого эпифизарного остеопороза, сужения суставных щелей, краевых эрозий. По показаниям назначается МРТ сустава.
  • Биопсии и пункции сустава. Для взятия образца внутрисуставной жидкости производят пункцию сустава. При микроскопии суставной жидкости обнаруживаются неспецифические воспалительные признаки. Исследование биоптата синовиальных мембран при ревматоидном артрите демонстрирует гипертрофию и увеличение числа ворсинок; пролиферацию плазматических, лимфоидных и покровных клеток (синовиоцитов) суставных оболочек; фибриновые отложения; зоны некроза.

Лечение ревматоидного артрита

В основе терапии при ревматоидном артрите лежит назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модифицирующих течение заболевания) препаратов, проведение эфферентной терапии, лечебной физкультуры. При необходимости выполняются хирургические вмешательства.

  • Фармакотерапия. К группе быстродействующих относятся НПВС (диклофенак, ибупрофен, напроксен), кортикостероиды, купирующие воспаление и боль. Использование базисных препаратов (сульфасалазина, гидроксихлороквина метотрексата, лефлуномида) позволяет достичь ремиссии ревматоидного артрита и предотвратить/замедлить дегенерацию суставов.
  • Гравитационная хирургия крови. Кроме приема медикаментов, при ревматоидном артрите показано проведение экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, мембранного плазмафереза, экстракорпоральной фармакотерапии, каскадной фильтрации плазмы.
  • Лечебная физкультура. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуются занятия ЛФК, плавание.
  • Ортопедические операции. С целью восстановление функции и структуры суставов применяются хирургические вмешательства – артроскопия, эндопротезирование разрушенных суставов.

Экспериментальное лечение

К относительно новым препаратам, использующимся в лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный белок-цитокин — фактор некроза опухоли (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб). Препараты-инактиваторы ФНО вводятся в форме инъекций и назначаются в комбинации с базовыми препаратами. Перспективной и многообещающей методикой лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Прогноз и профилактика

Изолированное, локализующееся в 1-3-х суставах, не резко выраженное воспаление при ревматоидном артрите позволяет надеяться на благоприятный прогноз. К отягощающим перспективу заболевания факторам относятся полиартрит, выраженное и резистентное к терапии воспаление, наличие системных проявлений. Ввиду отсутствия превентивных методов, возможна лишь вторичная профилактика ревматоидного артрита, которая включает предупреждение обострений, диспансерный контроль, подавление персистирующей инфекции.

Отечественная классификация ревматоидного артрита

Эксперты рабочей группы, предложившие новые критерии РА критериев ACR/EULAR (2010 г.), обращают внимание на то, что позиционируют их как «классификационные», а не «диагностические» критерии. Основной целью их создания было выделить из популяции пациентов с недифференцированным артритом подгруппу с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного РА (Aletaha D., 2010). Эти пациенты могут получить наибольшую пользу от раннего назначения базисных антиревматических средств. Новые критерии могут использоваться с диагностической целью и быть востребованы для обоснования тех или иных назначений. Однако принятие данных критериев, как и любых других классификационных критериев, не ограничивает возможностей врача устанавливать диагноз, особенно в случаях необычных проявлений заболевания, у пациентов, формально не соответствующих критериям, либо с помощью методик, не включенных в критерии.

На сегодняшний день классификационные критерии ACR/EULAR являются единственным способом, позволяющим установить достоверный диагноз РА, поэтому их использование необходимо как для научных (клинических) исследований, так и для повседневной клинической практики. Конечно, стандартизованная методика диагностики не позволяет идентифицировать все возможные варианты РА, которые встречаются в практической работе (Каратеев Д.Е., 2011).

Эксперты EULAR считают, что базисная антиревматическая терапия может быть назначена и без формального подтверждения диагноза (Combe B., 2007). Достаточным основанием для применения таких медикаментов является угроза развития стойкого и/или эрозивного артрита. Признаками такой угрозы являются наличие припухших и болезненных суставов, повышение СОЭ, уровня С-реактивного протеина, RF-фактора, АЦЦП. Если картина заболевания не соответствует критериям, но имеются признаки, позволяющие говорить об угрозе развития стойкого и/или эрозивного артрита, то, согласно отечественной классификации РА, больному может быть установлен диагноз вероятного РА (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). В тех случаях, когда больной соответствует классификационным критериям ACR/EULAR, устанавливается диагноз РА серопозитивного или РА серонегативного (Каратеев Д.Е., 2011).

Общей характеристикой всех предложенных методов классификации/диагностики РА является то, что в них не учтена такая важная категория, как осложнения заболевания. А ведь такие проявления, как туннельные синдромы (например, синдром карпального канала), аваскулярные (ишемические) некрозы костей, подвывих ватлантоаксиальном суставе, развитие вторичного амилоидоза, нередко определяют тяжесть состояния и тактикутерапии пациента. Среди потенциальных осложнений необходимо отметить также большую роль сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, ускоренное развитие атеросклероза (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

Проект новой отечественной классификации был разработан коллективом ГУ Института ревматологии РАМН. Данный проект рассматривался на протяжении нескольких лет ведущими ревматологами страны и являлся предметом длительных дискуссий. В конечном итоге, отечественная «Классификация ревматоидного артрита» была принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г. (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). Новая классификация состоит из 8 основных рубрик, позволяющих дать развернутую и в то же время достаточно компактную характеристику состояния пациента с РА (Таблица 10). Для удобства использования Классификация РА 2007 г. дополнена комментариями (Таблица 11).

Таблица 10 . Отечественная Классификация ревматоидного артрита (одобрена на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

5.Инструментальная характеристика

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0) Особые клинические формы ревматоидного артрита: — Синдром Фелти (М05.0) — Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых(М06Л) Ревматоидный артрит вероятный (М05.9,М06.4, М06.9)

Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

  • — Неэрозивный
  • — Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

  • I- околосуставной остеопороз
  • II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
  • III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
  • IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

2.Клиническая стадия

6.Дополнительная иммунологическая характеристика — антицитруллиновые антитела

Очень ранняя стадия: длительность болезни 1года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

АЦЦП — негативный

3.Активность болезни

7.Функциональный класс 5

0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4.Внесуставные (системные) проявления

8.Осложнения

1.Основной диагноз
  • I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • II — сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
  • III — сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
  • 1. ревматоидные узелки
  • 2. кожный васкулит (язвенно-некротическийваскулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит)
  • 3. васкулит других органов
  • 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
  • 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит(сухой, выпотной)
  • 6. синдром Шегрена
  • 7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)
  • 1. вторичный системный амилоидоз
  • 2. вторичный артроз
  • 3. остеопороз (системный)
  • 4. остеонекроз
  • 5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)
  • 6. подвывих в атлантоаксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
  • 7. атеросклероз

Таблица 11 . Комментарии к отечественной Классификации ревматоидного артрита (2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

5.К разделу «Инструментальная характеристика»

Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод)

Развернутаяхарактеристика рентгенологических стадий (по снимкам суставов кистей и стоп):

1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей

2.К разделу «Клиническая стадия»

6.К разделу «Дополнительная иммунологическая характеристика — антицитруллиновые антитела»

3.К разделу «Активность болезни»

7.К разделу «Функциональный класс»

а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28.

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Самообслуживание: одевание, принятие пищи,уход за собой и т.д.

Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений. Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников)

4.К разделу «Внесуставные (системные) проявления»

8.К разделу «Осложнения»

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна , кандидат биологических наук , ООО Сайнсфайлз

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение, диагностика

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

  • У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
  • В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

  • Переохлаждение.
  • Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
  • Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
  • Бактериальная инфекция.
  • Прием некоторых лекарственных препаратов.
  • Нарушение функции эндокринных желез.
  • Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

  • провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
  • активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
  • поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
  • привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
  • усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

  • Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
  • Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
  • Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
  • Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

  • Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
  • Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
  • Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

  1. Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
  2. Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
  3. Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
  4. Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

  • 0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
  • 1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
  • 2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
  • 3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

  • Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
  • Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
  • Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
  • При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
  • Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
  • Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
  • Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

  • Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
  • Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
  • Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
  • В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

  • нестероидные противовоспалительные вещества;
  • базисные препараты;
  • гормональные вещества (глюкокортикоиды);
  • биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

  • В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
  • В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
  • Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
  • Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Классификация ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит(РА) — это хроническое рецидиви­рующее заболевание, клинически проявляющееся поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного полиартрита с исходом в анкилоз, а также висцеральными поражениями.

Этиология. Причины возникновения РА точно неизвестны. Изучается связь стафилококков, микоплазм и вирусов (аденовирусов и вируса Эпштей-на-Барра) с РА. В возникновении РА большое значение имеют эндогенные факторы (генетические, эндокринные, возрастные), которые обуславливают предрасположенность к заболеванию. Активация же первоначального ин­фекционного агента, являющегося пусковым механизмом начальных иммун­ных реакций в предрасположенном организме, происходит под влиянием различных факторов внешней среды (вторичная инфекция, травмы, психо­генные факторы, лекарственные вещества).

Патогенез.Неизвестный первичный антиген (бактерии, микроплазмы, ви­русы, лекарственные вещества, мутантные клетки соединительной ткани) вызывают первичную иммунную реакцию в виде формирования антител ти­па IgG. В последующем по неизвестным причинам происходит изменение структуры этих антител. Измененные IgG воспринимаются иммунокомпетентной системой. В ответ плазматические клетки синовиальной оболочки продуцируют аутоантитела, ревматоидный фактор в виде IgM или IgG. Реак­ция аутоантиген-антитело приводит к образованию иммунных комплексов. Часть иммунных комплексов откладывается в синовиальной оболочке, они повышают активность медиаторов воспаления и приводят к развитию моно-, полиартрита. Циркулирующие иммунные комплексы являются сигналом к хемотаксису лейкоцитов и началу их фагоцитоза. В процессе фагацитоза по­вреждаются лизосомы. Лизосомальные ферменты выходят в межклеточную жидкость и повреждают здоровые клеточные структуры с образованием но­вых аутоантигенов, поддерживая цепную реакцию иммунных нарушений. Установлена недостаточная Т-супрессорная активность лимфоцитов. Лим­фоциты воспалительной синовиальной оболочки выделяют лимфокины, ко­торые, экскретируясь в синовиальную жидкость, усиливают воспалительные и деструктивные процессы в суставах, определяя клинику РА.

Клиника.РА является хроническим полиартритом. Примерно у 65% больных заболевание начинается с общих симптомов (быстрая утомляе­мость, потеря аппетита, мышечная слабость) и летучих болей в опорно-двигательном аппарате.

Суставной синдром.Наиболее часто поражаются мелкие проксимальные, межфаланговые, пястнофаланговые, плюснефаланговые, лучезапястные сус­тавы. При РА боль в суставах нарастает постепенно в течение нескольких недель, месяцев; характерно усиление болей по утрам, уменьшение к вечеру, боли отличаются стойкостью и упорством. Для болей при РА не характерна летучесть. Ограничение подвижности суставов («скованность») — частая жа­лоба больных РА. На ранних стадиях ограничение подвижности связано с болевой реакцией, затем со сгибательными контрактурами и анкилозом.

При объективном исследовании отмечают: симметричное поражение мел­ких суставов кистей и стоп, припухлость, покраснение, увеличение сустава за счет внутрисуставного выпота и отека периартикулярных тканей с резким их обезображиванием в дальнейшем. Ранним и постоянным симптомом РА яв­ляется атрофия межкостных мышц и мышц около пораженного сустава (ат­рофия разгибательных мышц предплечья, мышц тенора и передней группы мышц бедра). При пальпации для РА характерна болезненность в области суставов, флюктуация. У некоторых больных РА в период обострения определяются ревматоидные узелки (безболезненные плотные, подвижные обра­зования от 0,5 до 2-Зсм в диаметре с локализацией на разгибательной по­верхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов).

Поражение легких и плеврыобнаруживается у больных РА через не­сколько лет после поражения суставов. При рентгенологическом исследова­нии обнаруживают плевродиафрагмальные или плевроперикардиальные спайки, междолевой плеврит, реже очаговый или диффузный пневмофиброз.

Поражение сердцапри РА может протекать по типу миокардитов, фибри­нозного перикардита. Наиболее часто в виде развития миокардиодистрофии, которая проявляется минимальными признаками (тахикардия, приглушен­ность тонов, мягкий систолический шум на верхушке). Крайне редко РА со­провождается развитием эндокардита с медленным формированием недоста­точности митрального, реже аортального клапана.

Поражение почек.Выделяют 4 основные группы поражения почек: ами­лоидоз, хронический гломерулонефрит, сосочковый некроз и пиелонефрит. Наиболее часто встречается амилоидоз почек, который может развиться как в ранние, так и в поздние сроки заболевания. Амилоидоз почек проявляется нефротическим синдромом. Хронический гломерулонефрит (мембранозный и мембранозно-пролиферативный) характеризуется скудным мочевым осад­ком и прогрессирующей протеинурией. У больных РА может развиться и интерстициальный нефрит в результате применения препаратов золота, Д-пеницилламина, НПВП.

Поражение печенипри РА проявляется развитием гепатита, жировой дис­трофии и амилоидоза. Клиническим проявлением является гепатомегалия.

Поражение ЖКТпроявляется функциональными нарушениями пищевода, гастритом и амилоидозом кишечника.

Поражение сосудовпо типу ревматоидных васкулитов в виде дистального артериита, эписклерита, пурпуры, кожных язв, перифирических нейропатий. Дистальный артериит характеризуется развитием точечных некрозов кожи в области ногтевого ложа, кончиков пальцев.

Лабораторная диагностика.Раннее появление, постоянное наличие РФ в высоких титрах (не менее 1:32) является важным диагностическим призна­ком РА. Наличие или отсутствие РФ определяет понятие серопозитивного РА. В ранней стадии РФ определяется чаще в синовиальной жидкости, чем в сыворотке крови. В качестве дополнительного диагностического критерия можно определять рагоциты-лейкоциты с цитоплазматическими включения­ми, содержащими РФ в синовиальной жидкости (10-40 на 100 лейкоцитов). Характерно ускорение СОЭ до 20 мм/час при минимальной и выше 40 мм/час при максимальной степени активности. Диспротеинемия за счет уве­личения глобулинов и снижения альбуминов; повышение уровня фибриноге­на в 2-2,5 раза, повышение ДФА свыше 400-500 ед., появление С-реактивного протеина. Эти тесты не являются специфическими для РА, а от­ражают степень активности РА. Для диагностики РА большое значение име­ет рентгенологическое исследование суставов. Различают 4 стадии ренгено-логических изменений при РА:

-стадия 1 — остеопороз эпифизов и средних костных фаланг;

-стадия 2 — остеопороз + сужение суставной щели, незначительное разруше­ние хряща и кости, единичные узуры костей;

-стадия 3 — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставных щелей, множественные узуры, подвывихи, девиация кистей;

-стадия 4 — симптомы 3 стадии и анкилоз суставов.

Исследование синовиальной жидкости. Оценка суставного выпота включает исследование цвета, прозрачности, вязкости, клеточного состава, РФ, уровня комплемента, при необходимости производят посев на флору. Главная осо­бенность клеточного состава синовиальной жидкости — высокий цитоз с пре­обладанием полиморфно — ядерных лейкоцитов.

Классификация ревматоидного артрита

а) с легким, медленно прогрессирующим течением

б) стипичным прогрессирующим течением

в) моно-, олигоартрит

3.Комбинированная (с ревматизмом, СКВ, деформирующим остеоартрозом).

а) Начало: острое, подострое, хроническое

б) Характер: быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее.

1. Минимальная активность

3.Неактивная фаза (остаточные суставные изменения).

б. нарушена (1,2,3 степень)

Диагностические критерии РА(пересмотренные, Американская ревматоло­гическая ассоциация, 1987 г.)

1. Утренняя скованность

2. Артрит трех и более суставных зон (отек и выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленных врачом)

3. Артрит суставов кистей (отек, по крайней мере, одной суставной зоны за­пястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)

4. Симметричный артрит (одномоментное поражение одинаковых суставных зон на обеих частях тела)

5. Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на выступаю­щих участках тела или разгибательных поверхностях)

6. Ревматоидный фактор в сыворотке

7. Рентгенологтические изменения (типичные для ревматоидного артрита в кистях и стопах, включающие эрозии или несомненную костную декальци фикацию, локализующуюся или наиболее выраженную в пораженных суста­вах)

Диагноз ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии 1-4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель. Течение РА зависит от степени активности. Выделяют три степени активности: минимальная, сред­няя, высокая.

Дифференциальная диагностикаРА производится с различными заболева­ниями, протекающими с поражением суставов: ревматической лихорадкой, туберкулезом, гонореей, деформирующим ОА, подагрой, Болезнью Кашина-Бека, псориазом, системными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение.Основная цель — сохранение функциональных способностей сус­тава и недопущение ухудшения качества жизни больного.

1.К разделу «Основной диагноз»
|следующая лекция ==>
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА|

Дата добавления: 2017-02-24 ; просмотров: 357 | Нарушение авторских прав

Ревматоидный артрит классификация и формулировка

Причины развития заболевания

Среди многообразия этиологических факторов, способных вызвать ревматоидный артрит, выделают следующие:

Как классифицируется ревматоидный артрит?

Классификация ревматоидного артрита в зависимости от лабораторных показателей крови (ревматоидного фактора):

В зависимости от активности процесса:

1) Стадия обострения в свою очередь делится на 3 степени:

2) Стадия ремиссии, при которой отсутствует боль и остальные признаки заболевания (СРБ, СОЭ).

В зависимости от рентгенологической картины выделяют стадии:

  • околосуставный остеопороз слабо выражен
  • сужение суставной щели и единичные отверстия в костной ткани (узуры)
  • костная ткань «изъедена» узурами
  • анкилозы, костные наросты, деформированные суставы.

В зависимости от физической активности пациента:

  1. Первая степень – несмотря на развитие болезни, функциональность суставов сохранена, привычный образ жизни
  2. Вторая степень – ограниченность в некоторых действиях, снижение работоспособности, периодически больной нуждается в посторонней помощи.
  3. Третья степень – полное ограничение движений, потеря работоспособности.

В зависимости от распространённости поражения:

  • Моноартрит – локализация воспаления в одном суставе
  • Олигоартрит – в воспаление вовлекаются не более 2 суставов
  • Полиартрит — поражаются больше 2-х суставов.

В зависимости от динамики развития ревматоидного артрита:

Симптомы ревматоидного артрита

К основным суставным симптомам ревматоидного артрита относятся:

Внесуставные симптомы ревматоидного артрита

К внесуставным симптомам относятся:

Современные методы лечения ревматоидного артрита

1) Медикаментозная терапия

Данный метод способствует снятию признаков воспаления, а также замедлить процесс развития заболевания.

Выделяют следующие направления в лечении:

2) Местное лечение ревматоидного артрита

Оперативное лечение

Заключение

6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза.

Рабочая классификация РА (Минск, 2003).

Ревматоидный артрит серопозитивный

Ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические язвы голеней, синдром Рейно и др.)

Ревматоидная болезнь легких

Ревматоидный артрит серонегативный

Синдром Стилла у взрослых

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры

III – то же + множественные узуры

IV – то же + костные анкилозы

Клинико – лабораторная диагностика ревматоидного артрита.

Суставный синдром — ведущее клиническое проявление РА. Типичным для РА является двустороннее симметричное пораже­ние суставов.

— парестезию, нарушение чувствительности большого, указатель­ного и среднего пальцев, часто с нарушением подвижности;

— боль, распространяющуюся проксимально на предплечье вплоть до локтя.

Рентгенография – остеопороз, сужение суставной щели, краевые узуры суставных поверхностей, подвывихи, костные анкилозы.

Лабораторная диагностика РА:

1) общий анализ крови:

— количество лейкоцитов нормальное (лейкоцитоз – при остром развитии РА);

— стойкое ускорение СОЭ.

2) биохимический анализ крови:

— положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах;

— повышены острофазовые воспалительные показатели.

3) исследование синовиальной жидкости:

— воспалительный тип изменений, рагоцитоз, выявляются ревматоидные факторы.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита, формулировка диагноза

Ревматоидный артрит: дифференциальная диагностика и формулировка диагноза

Симптомы ревматоидного артрита на ранних стадиях

Вовремя определить артрит и начать лечение на ранних стадиях помогут такие характерные симптомы:

Точная постановка диагноза возможна только после полного обследования и исключения развития других патологий.

Точность варьируется от 91 до 93 %, то есть даже при использовании этой схемы диагностика не будет абсолютно точной.

Установленные диагностические критерии ревматоидного артрита следующие:

Диагностика ревматоидного артрита в лаборатории

Что такое ревматоидный фактор

Показатель АЦЦП

Из ста пациентов, у которых были обнаружены данные антитела, действительно подтвердился диагноз ревматоидный артрит.

Для диагностики определяется количество АЦЦП, коррелирующих с основными показателями заболевания. Это:

  • активность РА;
  • повышение СОЭ;
  • СРБ;
  • DAS28;
  • Количество пораженных суставов.

СРБ – это пробы на С-реактивный белок. Этот показатель также говорит о воспалении, но считается более достоверным, чем предыдущий.

Он помогает выявить не только наличие воспаления и его уровень.

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Уровень церулоплазмина и активных белков – два наиболее важных показателя, на которые обращают внимание.

1. Что такое ревматология и ревматические болезни?

2. Что объединяет ревматические болезни? в чем общность их патогенеза?

При ревматических болезнях все
перечисленные выше анатомические
структуры вовлекаются в патологический
процесс.

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Классификация

Под воздействием определенных факторов организм воспринимает собственные клетки как чужеродные и начинает разрушать их.

Классификация ревматоидного артрита

Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) выделяет такие формы:

  • М05. Серопозитивный ревматоидный артрит;
  • М06. Другие ревматоидные артриты;
  • М08. Юношеский ревматоидный артрит.

Клиническая классификация ревматоидного артрита предполагает несколько критериев.

1. Клинические проявления:

Классификация ревматоидного артрита относительно рентгеновских стадий

Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза

Ключевые понятия

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

  1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
  2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
  3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Поиски универсального механизма

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Текущее состояние дел

В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

Практическое применение

Серопозитивный (РФ найден)

ревматоидный артрит (М05.8)

Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0)Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

  • ИФА – иммуноферментное исследование.
  • Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
  • Латекс-тест.

Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

Раздел «Клиническая стадия»

Раздел «Активность заболевания»

Раздел «Системные проявления»

Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

Раздел «Инструментальная характеристика»

Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

Раздел «Функциональные классы»

Раздел «Осложнения»

Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

Использование на практике

Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector