0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация переломов шейки бедра

Классификация переломов шейки бедра: причины, диагностика и лечение

Перелом костей шейки бедра представляет собой сложное и довольно опасное заболевание, которое классифицируется по ряду признаков. Два известных ученых Пауэльс и Гарден предложили свои методы систематизации этой патологии. Переломы у пожилых людей имеют свои особенности и определенные риски. Рассмотрим причины, симптомы, методы диагностики и лечения различных видов переломов.

Описание заболевания

Сустав шейки бедра очень крупный, выполняет роль опорно-двигательного аппарата для тела человека, так как он в основном распределяет нагрузку при пешей ходьбе.

Перелом шейки бедра – это разлом верхней части бедренной кости. Очень распространенная проблема, особенно среди пожилых людей старше пятидесяти лет.

При переломах сустав, а точнее его часть (шаровидная головка) лишается питания от кровеносных сосудов, это приводит к несращиванию и аваскулярному некрозу. Кровообращение после наступления последнего практически невозможно восстановить, поэтому считается, что это приводит преимущественно сразу же к инвалидизации и обездвиживанию конечности.

Причины

Причины могут быть различными у людей разного возраста. Если учитывать, что пожилые люди подвержены этим заболеваниям больше остальных, то можно утверждать, что, например, небольшой ушиб об кровать может запросто вызвать смещение. Поэтому нужно очень внимательно относиться к своему здоровью, следить за ним, в особенности пожилым людям.

Что провоцирует перелом у людей преклонного возраста:

  • Раковые опухоли, доброкачественные и злокачественные.
  • Резкое сильное падение уровня четкости зрения.
  • Сидячий образ жизни, работа в офисе.
  • Лишний вес, сильно превышающий норму.
  • Анорексия, голодание.
  • Климакс у представительниц слабого пола.
  • Стрессы, нарушения в работе нервной системы организма.
  • Повышенный холестерин, атеросклероз.

Что провоцирует перелом у молодых людей:

  • Травмы на производстве.
  • Различные дорожно-транспортные происшествия.
  • Падение с большой высоты, сильные ушибы.
  • Боевые ранения.

Симптомы и диагностика

Перелом чаще всего возникает в следующих ситуациях:

  • Случайный ушиб о твердую поверхность.
  • Падение на лед, асфальт и тому подобное.
  • Автомобильная авария.
  • Падение с высоты.

Различают следующие основные симптомы:

  • Резкая острая боль.
  • Боль становится сильнее при движении.
  • Нарушения нормальной функции движения, в особо тяжелых ситуациях полное обездвиживание.
  • Кровоподтеки.
  • Появляется боль, которая отдает в паховую область.
  • Отек в области удара, столкновения с твердой поверхностью.
  • Укорочение подвижной части тела (только при смещении), которая подверглась ушибу.
  • Синяки и гематомы в месте удара.

Основные методы диагностики:

  • Опрос больного.
  • Осмотр пациента.
  • Рентгенография.
  • В сложных ситуациях назначают МРТ и КТ.

Лечение

При появлении вышеупомянутых симптомов следует своевременно и максимально быстро обратиться в поликлинику к травматологу, потому что эта болезнь влияет на общее состояние организма человека, могут развиться неблагоприятные последствия.

Консервативное лечение пациентов преклонного возраста выглядит так:

  • Пациента помещают в стационар.
  • Накладывают скелетное вытяжение с небольшим грузом.
  • Прописывают занятия лечебной физкультурой.
  • Ходьба возможна только с костылями под контролем медперсонала или кого-то из близких.
  • Примерно через полгода восстанавливается полная трудоспособность.

Лечение молодых пациентов:

  • Наложить гипсовую лангету до коленного сустава.
  • Носить до полугода.
  • Во время ношения ходить строго на костылях.

Типы оперативного лечения:

  1. Остеосинтез – соединяет части кости металлическими конструкциями – гвоздь Смита-Петерсена, три шурупа, динамический бедренный винт.
  2. Эндопротезирование – замена частей, которые невозможно восстановить в силу возраста или очень больших повреждений. Бывает следующих видов: бесцементный и цементный, замена только головки и шейки, замена головки.

После любого выбранного лечения необходимо обязательно провести реабилитационный курс, в который входит специальный массаж, лечебная гимнастика (упражнения может подсказать врач), медикаментозная терапия и занятия с психологом.

Классификации

Существующие на данный момент систематизации определяются по клиническим и физиологическим характеристикам переломов. Есть несколько подтипов классификаций переломов шейки бедра: по Пауэльсу, по Гардену, по МКБ, по АО.

Классические виды

В классификации переломов шейки бедра различают множество признаков и параметров деления недуга на различные виды и подвиды. Ниже приведены основные из них.

По месту перелома:

  • Базальный – перелом у основания шейки матки.
  • Трансцервикальный – в центре бедренной кости.
  • Субкапитальный – разлом у головки.
  • Чрезвертельный – между шейкой и вертелами.

Как и любой перелом, может быть трех основных видов:

В классификации переломов шейки бедра различают также заболевания по области повреждения:

  • Медиальный – в суставной капсуле.
  • Латеральный – вне сустава.
  • Внутрисуставной – внутри сустава.

По характеру сдвига кости:

  • Абдукционный – кость сдвинута вверх наружу.
  • Варусный – кость сдвинута вниз внутрь.
  • Вколоченный – одна кость сдвигается в другую.

По показателю угла есть три степени — в 30°, 50° и 70°.

По наличию субкапитальных повреждений:

  1. Незавершенный.
  2. Завершенный.
  3. Со частичным смещением.
  4. С полным смещением.

Пауэльса

Выше подана информация о систематизации переломов шейки бедра. Классификация по Pauwels основывается на определении угла, образованного линией перелома и горизонтальным положением.

Все три степени возможного развития:

  1. Если 1 степень (угол наклона до 30°), то можно быстро и легко восстановиться.
  2. Если примерно 50°, то любая механическая нагрузка на больное место действует как режущая сила.
  3. Если отклонения больше 70°, то такие переломы не проходят бесследно, сопровождаются сильной режущей болью. Очень неблагоприятны к восстановлению, потому что нестабильны и постоянно смещаются, а в особо тяжелых случаях образуют ложные суставы.

Степень влияет на скорость и возможность процесса восстановления. Если показатель большой, то лечение будет очень долгим, перелом находится в нестабильном состоянии.

Классификация переломов шейки бедра по Пауэльсу рассматривает медиальные переломы бедренных костей. Однако это не единственная систематизация недуга.

Систематизация Гардена

Классификация переломов шейки бедра по Гардену делит переломы в зависимости от наличия и степени смещения кости. Существует 4 вида:

  1. Незавершенный. Снизу кость надламывается как ветка, при этом верхняя часть немного выворачивается.
  2. Завершенный. Кость разламывается без смещения до конца. При этом связки продолжают соединять отломок.
  3. С частичным смещением. Единственное отличие от предыдущего типа в том, что шаровая головка поворачивается во внутрь.
  4. С полным смещением. Отломки не держатся даже на связках, полностью разделяются части кости.

Классификация переломов шейки бедра по Garden появилась в 1961 году. Она рассматривает смещения в переломах и то, как это отражается на возможности восстановления.

По АО

Параметром этого вида классификации является деление частей костей на три типа, а затем каждого из полученных еще на три. Распределение идет в зависимости от тяжести заболевания.

Для тазобедренной области выделяют:

1. Проксимальный сегмент:

  • Вертельная зона (чрезвертельный простой, чрезвертельный оскольчатый, межвертельный), с ярко-выраженным вальгусом больше 15 процентов.
  • Шейка (субкапитальный с небольшим смещением, трансцервикальный, субкапитальный невколоченный со смещением), с легким вальгусом меньше 15 процентов.
  • Головка (раскалывание, вдавление, с переломом шейки) без вколочения.

2. Диафиз (трансцервикальные переломы):

  • Простой в основании шейки бедра.
  • Клиновидный в середине шейки бедра.
  • Сложный в середине шейки со сдвигом.

3. Дистальный сегмент (сильно-смещенные):

  • Внесуставный с варусом и выворачиванием кнаружи.
  • Внутрисуставный неполный с укорочением и выворачиванием наружу.
  • Внутрисуставный полный с сильным смещением.

Классификация переломов шейки бедра по АО обозначается как 31В – бедренная кость является третьим сегментом, проксимальный участок сегмента считается первым, а буква В обозначает тяжесть перелома – внутрисуставный.

По МКБ

Международная классификация болезней – это основной документ по систематизации заболеваний. На данный момент действует последняя версия — МКБ- 10.

Какова классификация переломов шейки бедра по МКБ-10? Код заболевания — S72.0.

У пожилых людей

Ломается тазобедренная кость преимущественно у людей пожилого возраста. Если обращать внимание на статистику, то там указано, что женщины пенсионного возраста в наивысшей степени подвержены риску получить данную травму (больше половины зарегистрированных случаев). Все это происходит не просто так, это может быть объяснено тем, что у женщин в таком возрасте наступает климакс и резко уменьшается количество эстрогенов в организме, которые играют ведущую роль в формировании и существовании клеток костей. Следовательно, все эти процессы приводят к появлению и скорому развитию такой болезни, как остеопороз, который в свою очередь представляет собой деструктивное обновление ткани костей невоспалительной природы.

Особенно ключевым моментом для формирования прогноза будет ход и конкретное место перелома, его разновидность. Чем меньшее расстояние от места перелома до головки бедренной кости, тем ниже вероятность, что кровоснабжение и питание сможет сохраниться. А если это произойдет, то появляется риск аваскулярного некроза, который представляет собой гибель ткани костей в случае отсутствия кровоснабжения и невозможность сращения поломанный костей. Пожилые люди подвержены такому риску вне зависимости от вида перелома.

По прошествии лет движения человека становятся менее активными, переломы очень долго и трудно срастаются, ослабевает весь организм в целом, в том числе и опорно-двигательный аппарат. Пожилые люди часто сталкиваются с проблемами переломов, потому что кости становятся хрупкими, ухудшается состояние и кровоснабжение. Практически у всех пожилых людей, которые старше 50 лет, преимущественно появляется и очень активно развивается остеопороз – опасная болезнь, связанная с нарушением обменных процессов, которое выражается увеличением ломкости костей. Такие сбои в организме могут привести к очень серьезным травмам и последствиям, в том числе полному обездвиживанию и инвалидизации, летальному исходу. Последствия зависят от возраста и сложности травмы на начальном этапе.

Второй по степени распространенности фактор, приводящий к таким последствиям, – это ослабление мышц. Самой популярной причиной является то, что современные пенсионеры работают в основном в сидячем режиме. Рекомендуется добавлять движения в жизнь.

В случае такого заболевания у людей преклонного возраста сразу же назначается хирургическое вмешательство, потому что медикаментозное лечение ничем не помогает и не вызывает положительной динамики. Но стоит заметить, что пожилые пациенты переносят такого рода операции намного легче, чем лекарственное лечение.

Собственная классификация переломов шейки бедра у пожилых людей отсутствует. Систематизация недуга не основывается на возрастном факторе.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Перед описанием переломов приведем некоторые рентгеноанатомические особенности области тазобедренного сустава.

Проксимальный суставной конец бедренной кости образуется шаровидной головкой бед­ренной кости и сравнительно длинной шейкой. Шейка образует с диафизом так называемый шеечно-диафизарный угол, который — за исключением патологических форм: варусного таза и вальгусного таза — образует тупой угол, уменьшающийся с возрастом. У новорожденного этот угол составляет 140—150°. С возрастом этот угол постепенно уменьшается и в зрелом воз­расте составляет 120—130°. Отклонения определяются индивидуальными, конституциональ­ными и половыми особенностями.

Рентгеновское определение шеечно-диафизарного угла возможно только при повороте нижней конечности на 12—15° вовнутрь, в результате чего шейка бедренной кости распола­гается во фронтальной плоскости. Величина угла меняется в зависимости от ротации бедра. При повороте кнаружи проекция угла увеличивается, при повороте вовнутрь — уменьшается.

Определяемый на заднем снимке медиальный, дугообразный край шейки бедренной кости определяется как дуга Адама. Эта дуга служит ориентиром при классификации переломов шейки бедренной кости, а также при оценке положения гвоздя.

Даже небольшие травмы у пожилых женщин могут приводить к перелому шейки бедренной кости. Вообще этот перелом встречается в различных формах в любом возрасте у лиц обоего пола.

Классификации переломов шейки бедренной кости в различное время основывались на различных данных. На основании клинических данных различались только внесуставные и внутрисуставные переломы. Позже пытались классифицировать переломы на основании их анатомической локализации. Различали: а) медиальные или субкапитальные, б) трансцер­викальные и в) базоцервикальные или латеральные переломы шейки бедренной кости.

В зависимости от положения после травмы различали: 1. абдукционные и 2. аддукционные


Паувельс, основываясь на механизме перелома, в 1935 году предложил новую классификацию. Так он связывает вклинивание с наклоном плоскости перелома. Сюда он причисляет переломы, при которых определяемый угол не превышает 30°. Это I тип перелома по Паувельсу. При типе II по Паувельсу угол наклона поверхности перелома составляет По методу Паувельса этот угол определяется следующим образом: на рентгеновском снимке (или на бумажной его копии) через плоскость перелома дистального отломка проводится линия . и над ней вторая, горизонтальная вспомогательная линия, пересекающая первую. Величина угла на месте пересечения двух линий (угол наклона) определяет тип перелома по классификации Паувельса (I, II или III). По Паувельсу, горизонтальная вспомогательная линия — это прямая, сое­диняющая верхние углы суставных впадин. Для определения угла Паувельса делают обзорные снимки всего таза на пленке большого размера 30×40 см. Однако практически при переломах шейки бедренной кости обычно не делаются снимки всего таза. Поэтому мы рекомендуем метод измерения Линтона, который можно осуществить на снимках меньшего формата, где изображается только поврежденная область бедра.

Определение угла наклона плоскости перелома по Линтону производится так: на снимок наносятся ось диафиза и направление плоскости диафизарного угла перелома. Затем от этой линии проводится третья вспомогательная линия перпендикулярно к оси диафиза. Угол, образуемый этой линией и линией, проведенной через плоскость перелома, соответствует углу Линтона. Таким образом, здесь, в отличие от метода Паувсльса, определяется нижний угол. Эти методы отличаются друг от друга лишь тем, что при методе Линтона получаем угол на 5—7° больше. Эта разница возникает в результате того, что диафиз бедренной кости и вертикальная плоскость образуют угол приблизительно в 5—7 (физиологическое положение приведенного бедра).

Независимо от того, каким методом измерения мы пользуемся, нужно стремиться к тому, чтобы центральный луч падал на плоскость перелома при сагиттальном ходе лучей. Для этого конечность поворачивается на 12—15° внутрь, иначе шейка бедренной кости на снимке будет казаться укороченной и поверхность перелома будет иметь овальную форму.

В 1938 г. Нистрём предложил вместо абдукционных и аддукционных переломов раз­личать вальгусные и варусные переломы.

Линтон (1944) разделение по такому признаку считает недостаточным, так как механизм перелома в обоих случаях аналогичен (поворот кнаружи). Разница, по его мнению, заклю­чается только в степени смещения. Линтон разделяет переломы шейки бедренной кости на семь главных групп. Из них следует выделить группу, определяемую им как «интермедиарные переломы». К этому типу относятся переломы без смещения.

Уатсон-Джонс в своей классификации принимает во внимание возраст пострадавшего, прочность костей и соответствующее лечение.

По нашему мнению, с точки зрения практических требований наиболее целесообразно раз­личать переломы шейки бедренной кости по следующей классификации: 1. медиальный варусный тип, 2. медиальный вальгусный тип, 3. латеральные переломы, 4. отслоение эпифиза.

Читать еще:  Механизмы развития ревматоидного артрита

1. Медиальный варусный перелом.

Чаще происходит перелом шейки бедренной кости по медиальному варусному типу (80-85%). Частота различна в зависимости от пола: 2/3 случаев приходятся на женщин, 1/3 — на мужчин. Обычно эта форма перелома встречается в преклон­ном возрасте, когда кости вследствие остеопороза ломаются даже при незначительных травмах. Встречаются такие переломы и в более молодом возрасте.

Для этого типа перелома характерно отсутствие вклинивания отломков и открытый в ме­диальную сторону угол между осью головки и осью шейки. Линия перелома проходит поперечно или косо у места перехода шейки в головку бедра; с головкой отламывается различной вели­чины участок Адамовой дуги. Поврежденная конечность сильно ротирована кнаружи, поэтому задний снимок, сделанный в этом положении, непригоден для точной оценки поверхностей перелома. Проекция шейки укорочена, значительная часть ее покрыта большим вертелом, обе поверхности перелома повернуты кпереди и проецируются друг на друга. Головка бедренной кости в суставной впадине ротирована книзу, ее окружность кажется большей, чем обычно; наклон книзу является одним из признаков варусного положения.

Соответственно значительной ротации кнаружи на рентгеновском снимке малый вертел изображен полностью, шейка укорочена и почти закрыта большим вертелом.

Типичной формой смещения является укорочение, возникающее в результате того, что дистальный обломок смещается краниально, а верхушка большого вертела стоит высоко (в норме она находится на 1 см ниже верхнего края суставной впадины). Может произойти отлом небольших костных фрагментов, которые обычно смещаются кзади и каудально. К этому типу перелома относятся переломы шейки бедренной кости, ранее определявшиеся как трансцер­викальные.

Снимки, сделанные при повороте конечности вовнутрь, позволяют точно определить по­верхности перелома. На рентгеновском снимке шейка изображается во всю длину, малый вертел меньше или едва заметен, большой вертел виден в профиль и не закрывает шейку.

Поверхности перелома обычно хорошо изображаются на боковом снимке. Наличие откры­того кзади угла является почти правилом, при этом дистальный отломок по отношению к головке бедренной кости смещается кзади; головка повернута назад.

2. Медиальный вальгусный перелом .

Медиальные вальгусные переломы, известные также под названием «вклиненные переломы», составляют 2—20% всех переломов шейки бедренной кости. По статистическим данным нашего института, эта форма повреждения составляла 13,4% всех медиальных переломов. Эта группа переломов характеризуется вклиниванием отломков. Вальгусная позиция обычно выражена незначительно. Линтон, изучая эти переломы, отме­чает, что не всегда имеет место вальгусная позиция. В некоторых случаях между головкой и шейкой бедренной кости сохраняется нормальный угол. Эту форму перелома Линтон назвал «интермедиарной». В нашей практике также встречались такие виды переломов. Если повреж­денная конечность не повернута кнаружи, то на заднем снимке шейка изображается во всю длину. Линия перелома проходит непосредственно на границе шейки и головки бедренной кости перпендикулярно к оси шейки. Оси головки и шейки образуют вальгусный угол. При «интермедиарном» переломе нет отклонения оси во фронтальной плоскости. На рентгеновском снимке в верхней трети перелома видно или пересечение контуров или линии уплотнения тени (вклинившиеся отломки).

При вколоченных переломах нужно определить отклонение оси в сагиттальной плоскости. Этот перелом обычно характеризуется небольшим, открытым кзади углом между головкой и шейкой. Если этот угол будет больше 20°, то перелом не может считаться стабильным и после вправления необходимо оперативное вмешательство (введение гвоздя). Стабильные переломы оперативного вмешательства не требуют.

3. Латеральный перелом шейки бедренной кости.

Это самая редкая форма из всех перело­мов шейки бедренной кости. Линия перелома проходит точно вдоль латеральной границы, пере­секая так называемое основание шейки бедренной кости, не достигая области вертелов. Сущест­венного смещения обычно нет. Может образоваться ротация кнаружи и варусная позиция. На боковом снимке положение оси нормальное, но могут наблюдаться варианты изгиба кпереди или кзади, выраженные в различной степени.

Этот тип перелома по своей локализации близок к переломам вертелов и практически при­числяется к ним.

4. Эпифизеолиз.

Следует дифференцировать травматическое отделение эпифиза от так называемого coxa vara adolestentium, изменения, возникающего обычно при гормональных рас­стройствах в период полового созревания, главным образом у мальчиков. Характер изменения можно определить на •основании анамнеза и клинического обследования. Coxa vara adoles? tentium характеризуется на рентгеновском снимке изгибом шейки бедренной кости в форме посоха. При этом шейка немного расширена и дугообразно изогнута. Эпифизарная щель непра­вильна и может быть шире, чем на здоровой стороне, ход не горизонтальный, как в норме, а почти вертикальный.

Для точной оценки переломов шейки бедренной кости необходимы задний и боковой снимки. Задний снимок производится при повороте бедра кнутри или кнаружи. Для получения снимков и боковой проекции имеется несколько способов. Для получения заднего снимка, при сагит­тальном ходе лучей, бедро должно быть повернуто кнутри или кнаружи, используется пленка размером 18×24 см. Центральный луч направляется перпендикулярно на средину тазобедрен­ного сустава. Соответствующая точка на коже определяется таким образом: от середины линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с симфизом, перпендикулярно вниз от­меряется 2 см. В зависимости от поворота конечности, вертела, шейка и головка будут изобра­жены на снимке различно.

На снимке, сделанном в среднем положении, малый вертел имеет вид небольшого выпячивания на внутренней стороне. Чем больше конечность поворачивается кнаружи, тем полнее изображается малый вертел, в то время как шейка укорачивается. При полном повороте кнаружи проекции большого вертела и головки бедренной кости совпадают. При повороте кнутри малый вертел становится меньше и наконец полностью исчезает, в то время как шейка изображается во всю длину. По форме и положению головки бедренной кости можно до определенной степени установить направление и степень поворота. В среднем положении участок головки бедренной кости, находящийся в вертлужной впадине, имеет форму полукруга, ямка головки не видна, и суставная щель имеет одинаковую ширину.

Чем больше головка пово­рачивается кпереди или кзади, тем лучше и полнее она будет видна; при среднем повороте кна­ружи ямка головки изображается сбоку и хорошо видна на снимке. При варусном положении контур головки пересекает нижний край вертлужной впадины, а при вальгусном положении — дно суставной впадины.

Боковые снимки могут быть сделаны различно в зависимости от технических условий и от состояния пострадавшего. При наличии только одного рентгеновского аппарата большой мощности, трубку которого трудно установить горизонтально на уровне стола, применяется следующий метод: больной лежит на спине, поврежденная конечность (после обезболивания) сгибается в коленном и в тазобедренном суставах и отводится по возможности так, чтобы бедро прилегало своей наружной поверхностью к столу. Луч направляется перпенди­кулярно столу на тазобедренный сустав (Лауэнштейн). Сравнительные двусто­ронние снимки тазобедренного сустава производятся при так называемом поло­жении камнесечения. При этом обе ко­нечности пострадавшего сгибаются в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, максимально отводятся и фиксируются или удерживаются в этом положении, причем центральный пучок лучей направляется вертикально на симфиз.

При наличии передвижного рент­геновского аппарата можно немедленно после повреждения сделать снимок при так называемом медио-латеральном ходе лучей. Больной лежит на спине, по­врежденная конечность слегка отведена и вытянута в среднем положении. Здоро­вая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом.

Кассета прижимается по длиннику между реберной дугой и крылом подвздошной кости и образует с продольной осью тела угол в 45°. Центральный луч со здоровой стороны направляется на уровне симфиза на передне-верхнюю ость подвздошной кости. Целесооб­разно приподнять таз, чтобы подложить кассету под ягодичную область. С помощью спе­циальной эластичной пленки или так называемой «седловидной» кассеты можно получить боковой снимок при латеро-медиальном направлении лучей. (Эластичная пленка, фольга — фольга, обладающая особой эластичностью. Используется, например, в случае, если кассету нужно поместить между ногами в изогнутом положении. Кассета тогда особой формы, она изогнута в виде седла, поэтому и называется седловидной. При отсутствии такой кассеты сни­мок производят лишь при помощи эластичной фольги.)

При свежем повреждении можно без обезболивания делать задний снимок только в случае поворота кнаружи. Поворот вовнутрь весьма болезнен и требует местного обезболивания. То же самое относится и к боковым снимкам.

Наибольший процент переломов шейки бедренной кости принадлежит к этому типу. В меха­низме перелома принимают участие компоненты перегиба и вращения. На основании классифи­кации Паувельса большинство этих переломов может быть причислено к типу II Паувельса.

Классификация переломов шейки бедра

Эти переломы, как правило, возникают у пожилых больных с остеопорозом, причем у женщин в 4 раза чаще, чем у мужчин. У молодых переломы шейки бедра встречаются редко. Если такой перелом обнаруживают у молодого человека, следует думать о патологическом переломе. Переломы шейки бедра представляют собой очень серьезные повреждения, способные привести к длительной инвалидности вследствие развития аваскулярного некроза головки бедренной кости.

Кровоснабжение головки бедра осуществляется через круглую связку и эпифизарное сосудистое кольцо, окружающее шейку бедренной кости. Кроме того, переломы шейки бедра являются внутрисуставными и поэтому из-за изолированности от окружающих мягких тканей, служащих дополнительным источником кровоснабжения, нарушается периостальный компонент регенерации кости.

Для классификации переломов шейки бедра используется много схем, основанных на анатомических принципах и исходах лечения. Классификация Protzman и соавт. основана на величине шеечнодиафизарного угла после перелома.

Согласно этой классификации, при величине угла 30° и меньше исход лечения хороший, при величине от 30 до 60° прогноз менее благоприятен. Переломы с угловой деформацией более 60° имеют высокую частоту асептических некрозов. Garden делит переломы шейки бедра на неполные или вколоченные переломы (I стадия), полные переломы без смещения (II стадия), частично смещенные полные переломы (III стадия) и полные переломы со смещением (IV стадия).

Rockwood и Green классифицируют переломы шейки бедра по четырем категориям: стрессовые, вколоченные, смещенные и оскольчатые. Классификация, используемая в нашей статье, является комбинацией систем Garden, Rockwood и Green:
Класс Б, I тип: стрессовые переломы шейки бедра
Класс Б, II тип: вколоченные переломы шейки бедра
Класс Б, III тип: переломы шейки бедра с неполным смещением
Класс Б, IV тип: переломы со смешением или оскольчатые переломы шейки бедра

К переломам шейки бедра приводят два механизма. У пожилых больных к перелому класса Б может привести прямая незначительная травма. Тем не менее у пожилых с остеопорозом более типичный механизм повреждения — непрямая травма. Стрессовые переломы шейки бедра в комбинации со скручиванием могут привести к переломам класса А, I, II или III типа. К тому же падение больного приводит к дополнительному смещению или фрагментации. Стрессовые переломы, как правило, возникают по верхнему краю шейки бедра.

Больные с повреждениями I и II типа могут жаловаться на незначительные боли в паху или боли по внутренней поверхности бедра или в области коленного сустава, усиливающиеся при активных или пассивных движениях. Травма в анамнезе может не прослеживаться, больной может ходить. Укорочения конечности или наружной ротации обычно не наблюдается, что затрудняет постановку диагноза на основании обследования. Для переломов III и IV типа характерна сильная боль наряду с укорочением конечности и ее наружной ротацией.

В острой стадии рентгенологическая диагностика переломов I типа может быть очень трудна. Единственными признаками перелома может оказаться искажение нормальной трабекулярной структуры кости или кортикальный дефект. Постановке диагноза, как правило, помогают томограммы или отсроченные снимки (через 2 нед после травмы и начала лечения). Переломы со смещением обычно хорошо выявляются на снимках в прямой и боковой проекциях.
При этих переломах обычно не наблюдают других значительных повреждений.

Лечение перелоам шейки бедра

При горизонтальных переломах прогноз более благоприятен, поскольку в этих случаях репозиция достигается лучше и легче.

Класс Б, I тип (стрессовые). У пожилых больных показана внутренняя фиксация для защиты от усиливающейся нагрузки при консолидации перелома и началам активных движений. Молодых больных можно лечить полной разгрузкой конечности на костылях в течение 6—12 нед с последующей дозированной нагрузкой и постепенным возвращением к ходьбе с полной нагрузкой. Всем больным рекомендовано раннее направление к ортопеду.

Класс Б, II тип (вколоченные). При этих переломах необходимы иммобилизация больных, анальгетики и экстренная консультация ортопеда. Рекомендуемое лечение варьируется от постельного режима с защитой конечности от наружной ротации (90% сращение) до внутренней фиксации (100% сращение).

Класс Б: III тип (с частичным смещением). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, назначение анальгетиков и госпитализацию для репозиции и внутренней фиксации. Эти переломы необходимо репонировать в неотложном порядке, поскольку через 12 ч у 24% больных развивается аваскулярный некроз, а через 48 ч после травмы — уже у 40%. Аваскулярный некроз происходит в 100% переломов, не репонированных в течение недели с момента повреждения.

Класс Б: IV тип (переломы со смещением или оскольчатые переломы). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию, назначение анальгетиков и госпитализацию для проведения репозиции с внутренней фиксацией или протезированием. Возраст больных определяет и высокий уровень летальности — 10% у больных, леченных методом внутренней фиксации, и 60% у больных, которых лечат назначением постельного режима. В одном наблюдении авторы описывают, что 21% женщин и 37% мужчин в возрасте старше 84 лет умерли в течение 1 мес с момента повреждения.

Переломам шейки бедра сопутствует несколько серьезных осложнений.
1. Самое частое осложнение — аваскулярной некроз головки бедра, встречается с частотой до 35% среди пациентов, у которых с момента повреждения прошло 3 года.
2. Этим переломам нередко сопутствует развитие остеоартроза.
3. Осложнениями операции являются остеомиелит или протрузия гвоздя в полость сустава.
4. Общая частота несращений при переломах этого типа менее 5%.

Переломы бедра. Классификация. Методы лечения

Классификация переломов бедра:

• Перелом проксимального отдела бедра

• Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным

• Капитальный перелом (перелом головки)

• Субкапитальный перелом (у основания головки)

• Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом

• Латеральный (вертельный) перелом

• Изолированный перелом малого вертела

• Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети)

• Переломы дистального отдела бедренной кости.

Переломы шейки бедра

Переломы головки бедренной кости наблюдают редко. Нарушения це­лостности его шейки составляют 25% всех переломов бедренной кости.

• В зависимости от прохождения линии излома (см. рис. 103) выде­ляют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикаль-ные) и переломы основания шейки (базальные) бедренной кости.

Читать еще:  Как долго заживают растяжения и разрывы связок голеностопа сроки восстановления

• По положению конечности в момент травмы переломы шейки бед­ренной кости делят на абдукционные и аддукционные (см. рис. 103).

— Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе нижнюю конечность. При этом шеечно-диа­физарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэто­му такие переломы ещё называют вальгусными.

— При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шееч-но-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варус-ные переломы наблюдают в 4-5 раз чаще.

Клиническая картина и диагностика

Переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы возникают боли в та-зобедренном суставе и происходит утрата опороспособности конечности. Последняя ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедрен­ного сустава не изменена. При пальпации отмечают болезненность и уси­ление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом Гирголава). Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилип­шей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины. По рентгено­грамме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.

Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативным методом, за исключением вколоченных вальгусных переломов и в слу­чае наличия общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение у молодых людей включает в себя наложе­ние большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведени­ем конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разре­шают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка возможна не ранее 6 мес с момента травмы. Восстановление трудоспособности наступает через 7-8 мес.

У людей старшего возраста наложение большой тазобедренной по-вязки приводит к различным осложнениям, поэтому целесообразнее применять скелетное вытяжение за мыщелки бедренной кости на 8-10 нед с грузом 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно роти­руют кнутри. Если по какой-то причине скелетное вытяжение наложить невозможно, накладывают гипсовый деротационный сапожок (рис. 104), за который тоже возможно проводить вытяжение грузами 2-3 кг. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С первого дня больным раз­решают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в по­стели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.

Костная мозоль, как уже говорилось ранее, развивается из эндоста периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и пер-вичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенера-ции необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бед-ренной кости центральный отломок практически полностью лишён питания, поскольку кровоснабжение происходит из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедренной кости об-литерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедренной кости не покрыта, от ближайших мышц отгорожена капсулой сустава, а пер­вичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, и ис­точник регенерации — лишь эндост.

Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бед­ренной кости в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее со­поставление и жёсткая фиксация отломков, которые возможны лишь при применении хирургического метода лечения.

В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедренной кости: открытый и закрытый.

При открытом способе производят артротомию тазобедренного сус­тава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной облас­ти пробивают штифт, которым под контролем зрения скрепляют отлом­ки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую возникает выраженный коксартроз. Метод травматичен.

Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, спо­соб остеосинтеза шейки бедренной кости. Больного укладывают на орто­педический стол и под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, траншей по оси и внутренней ротацией на 30-40° по отношению к нормальному поло­жению стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенологичес­ким исследованием. Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости и из этой точки пробивают штифт (рис. 105), который должен скре­пить отломки, не отклонившись от оси шейки бедренной кости. Это не­лёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуть­ся, хирурги используют различные направители, проводят контрольные спицы. Каждый этап операции проводят с сопровождением рентгенологи­ческого исследования. После вмешательства, через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечностью. Нагрузку разрешают не ранее 6 мес после операции, труд — через 8-12 мес (рис. 106). Следует отметить, что у 25-40% больных с переломами шейки бедренной кости (независимо от операции) возникает асептический нек- роз головки бедренной кости. ТаКова клас-сическая схема лечения варусных переломов шейки бедренной кости.

Наиболее современный и упрощающий технику закрытого остеосинтеза шейки бед­ренной кости способ — телерентгенологичес-кий контроль во время операции аппаратом с электронно-оптическим преобразователем и использованием различных новых фиксато-ров вместо трёхлопастного гвоздя.

В настоящее время в лечении медиальных переломов у пожилых людей всё большее признание находит эндопротезирование сус-тава. Оно может быть однополюсным с за­меной только головки бедренной кости или двухполюсным — с заменой головки и верт-лужной впадины. С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др.

Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедренной кости.

Межвертельные и чрезвертельные переломы

Клиническая картина и диагностика

Характерны боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, при паль­пации — болезненность, положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме поражённой области выявляют перелом, линия которо го проходит вне сустава и латеральнее прикрепления его капсулы.

Большая площадь излома, а соответственно и соприкосновения от ломков, хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертель ные переломы консервативно.

Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедренной кос ти, применяют груз 4—6 кг. Конечность укладывают на функциональ ную шину и отводят на 20—30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4—6 нед. Об­щий срок иммобилизации не менее 12 нед. Занятие физическим трудом разрешают через 4—5 мес.

У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть про­должено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяже­ние с грузом в 1-2 кг или же придают деротационное положение конеч­ности. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка.

Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют при со­путствующих травмах, заболеваниях, не позволяющих провести консер­вативное лечение и с целью раннего подъёма, активизации больных. В шейку бедренной кости проводят двух- или трёхлопастный гвоздь, ко­торым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции при­меняют большую диафизарную накладку и другие приспособления. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.

Изолированные переломы вертелов бедренной кости

Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы. Характерны локальная боль, отёк, ограничение фун­кций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвиж­ный костный фрагмент. Для подтверждения диагноза производят рент­генографию.

В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.

• Перелом малого вертела — результат резкого сокращения подвздош-но-поясничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра — «симп­том прилипшей пятки». Диагноз подтверждают рентгенографическим исследованием.

После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. В том и другом случаях на­кладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом до 2 кг. Сро­ки иммобилизации при изолированных переломах вертелов 3—4 нед, восстановление трудоспособности происходит через 4—5 нед.

Диафизарные переломы бедренной кости

Эти переломы составляют около 40% всех переломов бедренной кос­ти и возникают от прямого и непрямого механизмов травмы.

Клиническая картина и диагностика

Для диагностики типичного диафизарного перелома характерны все присущие ему признаки. Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани. Потеря крови может составлять 0,5-1,5 л.

В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответствен­но и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной (рис. 107).

Лечение может быть консервативным и оперативным. Переломы без смещения лечат фиксацией конечности большой тазобедренной повязкой, соблюдая правило: «Чем выше перелом, тем больше отведение бедра».

При косых и спиральных переломах целесообразно применение ске­летного вытяжения. Спицу проводят через надмыщелки бедренной кости, применяют груз массой 8-12 кг. Конечность укладывают на шину. С учё­том смещения центрального отломка и во избежание углообразной дефор­мации «галифе» при высоких переломах бедренной кости конечность от­водят не менее чем на 30° от оси туловища. При переломах в средней трети отведение не превышает 15-20°. В обоих случаях сгибание в коленном и тазобедренном суставах соответствует 40°, в голеностопном — 90°.

При переломах бедра в нижней трети, чтобы избежать повреждения нервно-сосудистого пучка выстоящим кзади дистальным отломком и получить сопоставление отломков, необходимо уложить приведённую конечность на функциональную шину и согнуть её под углом 90-80° в коленном и тазобедренном суставах. Под периферический отломок под-кладывают мягкий валик. Проводят контроль состояния нервно-сосу­дистого пучка (рис. 108).

При хирургическом лечении открытую репозицию заканчивают скреплением отломков одним из способов. Наиболее часто применяют интрамедуллярный металлоостеосинтез, реже — экстрамедуллярный (рис. 109). Завершают операцию ушиванием раны кетгутом и наложе­нием гипсовой тазобедренной повязки.

Сроки иммобилизации при консервативных методах лечения 10-12 нед. Восстановление трудоспособности наступает через 14-18 нед. У оперированных больных фиксацию конечности продолжают 12 нед, восстановление трудоспособности наступает через 16-20 нед.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Классификация переломов бедра

Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.

Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным.

Переломы проксимального конца бедренной кости

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ БЕДРА встречаются редко, преимущественно при травматических вывихах.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Медиальный перелом шейки бедра (внутрисуставной).

Различают субкапитальный перелом — вблизи перехода головки в шейку бедра; трансцервикальный — линия перелома проходит через середину шейки; базальный — в области основания шейки бедра. В зависимости от смещения отломков делятся на АДДУКЦИОННЫЕ или варусные (невколоченные) и АБДУКЦИОННЫЕ или вальгусные (всегда вколоченные).

Латеральный или вертельный перелом шейки бедра. Разновидности: межвертельный — линия перелома проходит вблизи межвертельной гребешковой линии; чрезвертельный — линия перелома проходит через массив вертелов бедра; вертельно-подвертельный перелом.

Остеоэпифизеолиз головки бедра (в детском возрасте).

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЕЛОВ БЕДРА

Изолированный перелом (в детском возрасте остсоапофизеолиз) большого вертела.

Изолированный перелом (в детском возрасте остерапофизеолиз) малого вертела.

ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Подвертельные переломы бедра.

Верхней трети диафиза бедра.

Средней трети диафиза бедра.

Нижней трети диафиза бедра.

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРА

Переломы мыщелков бедра (одного или обоих, У- и Т-образные).

Остеоэпифизеолиз дистального конца бедра (в детском возрасте).

Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра у женщин встречаются в 2,5 раза чаще, чем у мужчин, Средний возраст пострадавших 63 года; 85% больных в возрасте старше 50 лет, 65% — старше 60 лет.

Механизм: падение на область большого вертела при резкой ротации ноги кнаружи или кнутри.

Аддукционный перелом

Аддукционные переломы шейки бедра в зависимости от направления линии перелома принято делить на три группы (рис. 1). В норме шеечно-диафизарный угол равен 127—130°(рис. 2).

При аддукционном (варусном) переломе угол между эпифизом и диафизом бедра уменьшается (рис. 3). При таком смещении вколочения отломков никогда не наблюдаются.

Клиника. Для аддукционного (варусного) перелома характерны следующие клинические симптомы:

Анамнез типичный: случайное падение, ушиб области большого вертела.

Жалобы на боли в области тазобедренного сустава. В покое боль нерезкая, однако, она усиливается при пальпации под пупартовой связкой, поколачивании по оси ноги или по области большого вертела, попытке произвести активные или пассивные движения в тазобедренном суставе.

Наружная ротация поврежденной ноги – наружный край стопы прилегает к постели.

Припухлость и гематома в области перелома выражены мало.

Укорочение ноги на 2—4 см.

Положительный симптом «прилипшей пятки» — больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати.

Большой вертел бедра расположен выше линии Розера-Нелатона (линии, соединяющей седалищный бугор с передне-верхней подвздошной остью).

Положительный симптом Гирголава: усиленная пульсация сосудов под пупартовой связкой.

Нарушается равнобедренность треугольника Бриана на поврежденной стороне.Треугольник Бриана: в положении больного на спине от передне-верхней подвздошной ости проводят две линии – одну к верхушке большого вертела, другую перпендикулярно к продолжению оси бедра.

Линия Шумакера проходит ниже пупка. Линию Шумакера проводят через верхушку большого вертела и передне-верхнюю подвздошную ость. В норме эта линия пересекает среднюю линию тела выше пупка.

Положительный признак Аллиса. При варусном переломе шейки бедра происходит смещение большого вертела кверху, вследствие чего происходит расслабление средней и малой ягодичных мышц, а также мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Это позволяет на поврежденной стороне нажать пальцем более глубоко, чем на здоровой стороне.

Определяется костный хруст.

Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки тазобедренного сустава в двух проекциях.

Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра заключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.

Лечение. Первая помощь заключается в уменьшении болей введением промедола, наложении транспортной шины (металлической, фанерной, Дитерихса), фиксирующей всю нижнюю конечность и туловище больного. Такие больные должны быть доставлены в специализированные отделения.

Обезболивание: ниже пупартовой связки на 1-1,5 см кнаружи от бедренной артерии проходят иглой на глубину 4-5 см до упора в кость и вводят в место перелома 20 мл 2%-ного раствора новокаина.

Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра практически самостоятельно не срастаются. Консолидация перелома возможна при условии точного сопоставления отломков и стабильной фиксации их.

На процесс сращения при медиальном переломе шейки бедра НЕБЛАГОПРИЯТНО влияют следующие моменты:

Отсутствие мягких тканей – шейка бедра отделена от мышц капсулой сустава.

Читать еще:  Как обнаружить грыжу

Омывание костных отломков синовиальной жидкостью, что замедляет регенерацию.

Повреждение кровеносных сосудов во время перелома.

У лиц пожилого и старческого возраста сосуды круглой связки облитерированы или неглубоко проникают в головку бедра.

Функциональное лечение показано у истощенных и ослабленных больных, при старческом маразме, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. При этом методе лечения поврежденную ногу фиксируют гипсовым сапожком со стабилизатором в положении внутренней ротации. Ногу обкладывают мешками с песком. Больному разрешают ранние движения: сидеть, спускать ногу с кровати. Через 2—3 недели разрешают ходьбу с костылями.

N.B. При этом методе лечения сращения костных отломков не наступает.

Лечение гипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру. Отломки репонируют одномоментно или при помощи скелетного вытяжения. Поврежденную ногу фиксируют тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4). Срок гипсовой иммобилизации до 6—8 месяцев. Через месяц в повязке разрешают ходьбу на костылях. После снятия повязки назначают восстановительное лечение-. массаж, ЛФК, механотерапию, парафиновые аппликации. Сращение может наступить у лиц молодого и среднего возраста (в 40 проц. случаев).

Оперативное лечение. До оперативного вмешательства иммобилизацию осуществляют с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости или деротационного гипсового «сапожка». Использование кокситной гипсовой повязки и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов, практически не применяют.

Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и динамический винт.

Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование), компьютерную томографию и исследования с помощью ядерномагнитного резонанса. Эти методы позволяют составить четкое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.

Перед операцией костные отломки репонируют закрытым способом по Уитмену или Лидбеттеру.

Вправление по Уитмену: производят тракцию нижней конечности по длине, медленно ротируют кнутри, отводят и фиксируют стоподержателем операционного стола.

Вправление по Лидбеттеру: ассистент фиксирует таз больного, оператор сгибает колено, производит тракцию конечности по длине и медленно сгибает ее в тазобедренном суставе до угла 90°, после чего ротирует ногу кнутри. Затем конечность постепенно разгибают и отводят. В таком положении ногу фиксируют стоподержателем. Производят контрольные рентгеновские снимки в двух проекциях.

В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 8-18 месяцев.

Перелом шейки бедра ( Перелом шейки бедренной кости )

Перелом шейки бедра – это нарушение целостности верхней части бедренной кости в зоне чуть ниже тазобедренного сустава, между головкой бедра и большим вертелом. Является достаточно распространенной травмой, чаще возникает в быту и выявляется у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Проявляется умеренной болью, ограничением опоры и движений, а также нерезко выраженным укорочением конечности. Диагноз выставляется на основании симптомов и результатов рентгенографии. При таких травмах очень высок риск несращения, для восстановления функции конечности обычно требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом шейки бедра – повреждение верхней части бедренной кости. Составляет около 6% от общего количества переломов, при этом в 90% случаев страдают люди преклонного возраста. У женщин переломы шейки бедра выявляются вдвое чаще, чем у мужчин. В 20% случаев такие травмы становятся причиной летального исхода. У пожилых пациентов с остеопорозом данное повреждение может возникать даже при незначительном травматическом воздействии.

Поскольку явная травма в анамнезе отсутствует, а клинические проявления выражены слабо или умеренно, часть пациентов даже не предполагают у себя серьезных повреждений и не сразу обращаются к врачам. Иногда больные с переломами шейки бедра (особенно вколоченными) долго самостоятельно лечатся от остеохондроза, ишиалгии или артроза тазобедренного сустава. Между тем, отсутствие квалифицированной помощи может негативно влиять как на состояние проксимального отломка, так и на общее состояние пациента, поэтому при возникновении характерных симптомов следует сразу обращаться к травматологу-ортопеду.

Причины

Перелом шейки бедра является достаточно распространенной травмой, чаще возникает в быту и обнаруживается у пожилых людей, страдающих остеопорозом. Непосредственной причиной повреждения обычно становится падение на бок дома или на улице. У пациентов старческого возраста с выраженным снижением прочности кости травма может развиваться даже при резком наклоне или неловком повороте в постели. У молодых больных перелому бедра, как правило, предшествует более тяжелое высокоэнергетическое воздействие – автомобильная авария или падение с высоты.

Патанатомия

Тазобедренный сустав – один из самых крупных суставов. Он выполняет опорную функцию и несет значительную нагрузку при беге и ходьбе. Сустав состоит из шаровидной головки бедра и глубокой округлой вертлужной впадины, окруженных капсулой и мощными связками. Еще одна крупная связка располагается прямо в центре сустава и соединяет дно вертлужной впадины с головкой бедра. В своей периферической части головка переходит в шейку, а шейка – в тело бедренной кости. Шейка расположена под углом к основной части кости, в области угла располагаются большой и малый вертелы.

Кровоснабжение головки осуществляется тремя путями. Первый – через сосуды, расположенные в капсуле сустава, второй – через артерии, проходящие внутри кости, и третий – через сосуд, расположенный внутри связки между головкой бедра и вертлужной впадиной. С возрастом кровоснабжение головки бедра ухудшается, сосуды сужаются, а артерия внутри связки полностью закрывается и перестает «работать». При переломах шейки проксимальный отломок лишается питания из внутрикостных сосудов. Артерий в капсуле оказывается недостаточно для адекватного снабжения кости кровью, поэтому проксимальный костный фрагмент не прирастает к дистальному, а в некоторых случаях и вовсе рассасывается. Такое состояние называется аваскулярным некрозом или остеонекрозом шейки и головки бедра.

Классификация

Все принятые в травматологии и ортопедии классификации данных переломов носят клинический характер, отражают особенности течения заболевания и помогают подобрать оптимальный метод лечения с учетом конкретных обстоятельств. Одним из существенных критериев является расположение излома по отношению к головке бедра. Чем выше эта линия, тем хуже кровоснабжение проксимального отломка и тем больше вероятность развития аваскулярного некроза или несращения перелома. С учетом этого критерия переломы шейки бедра делятся на:

  • Базисцервикальные – линия излома проходит у основания шейки, чуть выше вертелов.
  • Трансцервикальные – линия излома располагается в центре или близко к центру шейки бедра.
  • Субкапитальные – линия излома проходит недалеко от головки бедра.

Еще одним важным показателем является угол, под которым располагается линия перелома. Чем более вертикально она проходит, тем выше вероятность смещения и меньше шансы на нормальное сращение. Для описания данного признака используют классификацию Пауэлса:

  • 1 степень – угол менее 30 градусов.
  • 2 степень – угол 30-50 градусов.
  • 3 степень – угол более 50 градусов.

И, наконец, ряд травматологов для примерной оценки жизнеспособности шейки бедра и выбора тактики лечения используют классификацию Гардена (в рамках данной классификации рассматриваются только субкапитальные повреждения):

  • 1 стадия (1 тип) – неполный или незавершенный перелом. Нижняя часть кости ломается по типу «зеленой ветки», верхняя немного поворачивается, что на рентгеновских снимках создает иллюзию образования вколоченного перелома. Без лечения может перейти в полный перелом.
  • 2 стадия (2 тип) – полный или завершенный перелом без смещения. Целостность кости полностью нарушается, однако связки удерживают проксимальный отломок в нормальном или практически нормальном положении.
  • 3 стадия (3 тип) – завершенный перелом с частичным смещением. Фрагменты частично удерживаются задним связочным креплением, головка «уходит» в положение абдукции и разворачивается кнутри.
  • 4 стадия (4 тип) – завершенный перелом с полным смещением. Отломки полностью разобщены.

Симптомы перелома

Пострадавшие с переломом шейки бедра жалуются на нерезко выраженную боль, усиливающуюся при движениях. Кровоподтеки в области повреждения обычно отсутствуют, отек незначительный. При смещении отломков возможно укорочение конечности (не превышает 4 см, больше заметно в положении лежа на спине с выпрямленными ногами). В большинстве случаев выявляется симптом «прилипшей пятки» — пациент не может самостоятельно поднять пятку над поверхностью. Стопа развернута и своим наружным краем опирается о постель. При поколачивании по пятке возникает боль в области тазобедренного сустава и иногда в паху. Пальпация зоны повреждения болезненна.

Осложнения

Большинство осложнений при данной травме обусловлено длительной вынужденной неподвижностью больных в сочетании с их преклонным возрастом. Пожилые пациенты, долгое время находящиеся на постельном режиме, часто страдают от застойной пневмонии, которая может стать причиной развития дыхательной недостаточности и последующего летального исхода. При продолжительном пребывании в постели у больных часто развиваются пролежни в области ягодиц и крестца.

Еще одним тяжелым осложнением данной травмы является тромбоз глубоких вен, также обусловленный продолжительной неподвижностью пациентов. Осложнением такого тромбоза может стать отрыв тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии. Кроме того, у пожилых больных с переломами шейки бедра достаточно часто развиваются психоэмоциональные расстройства – депрессии или психозы. Все это, а также высокая вероятность несращения перелома является серьезнейшим аргументом в пользу оперативного лечения.

Таким образом, в настоящее время хирургическое вмешательство при нарушениях целостности шейки бедра у пожилых пациентов рассматривается как основной метод лечения, применяемый по жизненным показаниям. Молодые больные тоже тяжело переносят длительную неподвижность. Вероятность развития перечисленных выше осложнений у молодых людей ниже, чем у пожилых, однако, продолжительный постельный режим у них способствует развитию атрофии мышц и формированию посттравматических контрактур коленного и тазобедренного сустава. Поэтому современные травматологи рассматривают операцию в качестве основного метода лечения переломов шейки бедра как у пожилых, так и у молодых пациентов.

Диагностика

Диагностический поиск осуществляется врачом-травматологом. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию тазобедренного сустава. В сомнительных случаях осуществляют КТ тазобедренного сустава, МРТ тазобедренного сустава или сцинтиграфию. Поскольку при данной травме обычно показано оперативное лечение, пациенту назначают полное обследование для выявления соматической патологии, оценки анестезиологических и операционных рисков.

Лечение перелома шейки бедра

Консервативное лечение

Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. Консервативную терапию проводят только в особых обстоятельствах – при наличии серьезных противопоказаний к хирургическому вмешательству (например, при недавно перенесенном инфаркте миокарда). В сомнительных случаях применяют индивидуальный подход, сравнивают риски длительного пребывания на постельном режиме (при консервативном лечении) и наркоза в сочетании с масштабной операцией (при оперативном лечении). Возможные варианты лечения:

  • Скелетное вытяжение. Накладывают достаточно активным больным молодого, среднего и пожилого возраста при противопоказаниях к оперативному лечени.
  • Деротационный сапожок. Является оптимальным вариантом при лечении пациентов старческого возраста (80-85 лет и старше), особенно при наличии старческого слабоумия и других психических отклонений. Эта методика, как правило, не обеспечивает сращения шейки бедра, но позволяет упростить уход за пациентом и дает возможность сохранить хотя бы минимальный уровень физической активности на тот период, пока в области перелома образуется соединительнотканная мозоль.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано сохранным пациентам. Выбор метода оперативного лечения осуществляют с учетом возраста больного и уровня его физической активности до перелома. Активным больным младше 65 лет проводят репозицию и выполняют остеосинтез перелома с использованием различных металлоконструкций. Людям старше 65 лет, при условии, что они до травмы свободно передвигались и выходили на улицу, устанавливают двухполюсные эндопротезы. Пациентам старше 75 лет, которые до перелома ограниченно передвигались в пределах дома или квартиры, проводят однополюсное эндопротезирование цементным эндопротезом.

Для остеосинтеза шейки бедра чаще используют три больших канюлированных (полых) винта. Вначале выполняют открытую репозицию, затем вводят в отломки несколько спиц, делают контрольную рентгенографию, выбирают наиболее удачно проведенные спицы и «надевают» на них винты, используя спицу как направитель. Реже для фиксации фрагментов применяют более массивные компрессионные винты, специальные пластины или трехлопастные гвозди.

В пожилом возрасте, когда увеличивается риск остеонекроза и несращения перелома, а также при значительном смещении отломков оптимальным вариантом становится эндопротезирование тазобедренного сустава. Двухполюсное эндопротезирование подразумевает замену не только шейки и головки бедренной кости, но и вертлужной впадины. Используются бесцементные протезы – специальные пористые конструкции, в которые в последующем прорастает кость. Иногда чашу, замещающую вертлужную впадину, дополнительно фиксируют винтами. Этот метод лучше подходит достаточно молодым пациентам – он обеспечивает надежную фиксацию и более удобен при последующей замене эндопротеза.

Оптимальным вариантом при переломе шейки бедра у пожилых, как правило, становится установка цементного эндопротеза – конструкции, которая не предполагает врастания костной ткани, а фиксируется к кости при помощи специального полимерного цемента. Использование данной методики позволяет обеспечить надежную быструю фиксацию эндопротеза даже при выраженном остеопорозе. Вместе с тем, вид эндопротеза определяется не только возрастом – всем пожилым больным протезы подбирают индивидуально, и при хорошем состоянии костей в преклонном возрасте в ряде случаев устанавливают бесцементные конструкции.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. При необходимости для профилактики развития тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты (фондапаринукс, варфарин, далтепарин натрия, эноксапарин натрия и т. д.). После нормализации состояния пациента назначают ЛФК и физиотерапию. В восстановительном периоде осуществляют реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломах шейки бедра зависит от общего состояния здоровья больного, правильного выбора метода лечения, адекватной подготовки к хирургическому вмешательству, качества восстановительных мероприятий и ряда других параметров.

При консервативном лечении истинное сращение обычно отсутствует, отломки кости удерживаются за счет фиброзной рубцовой ткани, что негативно влияет на функцию конечности. При установке металлоконструкции фрагменты также не срастаются, но удерживаются более прочным фиксатором, что обеспечивает более высокую функциональность. Наилучшие результаты наблюдаются после эндопротезирования. Профилактика заключается в предупреждении травматизма, раннем выявлении и лечении остопороза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector