1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация переломов ребер

Классификация переломов рёбер

По этиологии переломы разделяют на: травматические и патологические переломы.

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы — это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая ее. Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

Механические или травматические переломы, подразделяются на следующие виды переломов:

1. По механизму травмы переломы ребер делят на:

§ прямые — ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

§ непрямые — при вдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается к нутри.

§ отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.

2. Классификация переломов в зависимости от повреждения кожных покровов:

1. Открытые переломы:

2. Закрытые переломы:

Первичнооткрытые переломы — кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость. Вторичнооткрытые переломы — мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка.

Рана, при вторичнооткрытом переломе, обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). Как при первичнооткрытом, так и при вторичнооткрытом переломе имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита.

При неполных переломах целость всей кости не нарушена (дырчатые, краевые переломы, трещины, отрывы бугорков костей).

При полном переломе происходит нарушение целости кости на всю ее толщину, причем фрагменты поврежденной кости могут оказаться отделенными друг от друга.

3. По характеру повреждения переломы ребер делят на:

— изолированные переломы ребер без присоединения других повреждений скелета,

— переломы ребер, которые сочетаются с повреждениями органов грудной клетки и переломами других частей скелета,

— нетяжелые переломы ребер, которые сочетаются с травмами других частей тела.

4. По характеру излома различают переломы:

При переломах всегда имеется несколько костных фрагментов — отломков или осколков. Чаще всего перелом сопровождается наличием двух отломков, при двойном переломе имеется три отломка, при тройном или четыре отломка. Повреждение, при котором наблюдаются две и более линии перелома, называется полифокальным переломом.

Вместе с тем, нередко образуются мелкие фрагменты, называемые осколками, такой перелом получил название оскольчатого, а по количеству осколков переломы называются однооскольчатые и многооскольчатые.

В свою очередь, в зависимости от размеров осколков переломы бывают крупноскоольчатые, среднеоскоольчатые и мелкооскольчатые.

5. По локализации костного дефекта различают переломы:

По отношению к суставу, переломы делят: на внесуставные и внутрисуставные, различая на длинных трубчатых костях переломы диафизарные и метафизарные (внесуставные) от эпифизарных (внутрисуставных). В последней группе особо выделяют эпифизеолизы отделение эпифизов костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Для большего уточнения локализации переломов пользуются также терминами: субкапитальный, надмыщелковый, надлодыжковый переломы и др.

6. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора:

— Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы).

— Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома).

7. В зависимости от пространственной ориентации отломков различают смещения:

— По ширине или боковое, когда отломки смещаются в сторону от продольной оси конечности;

— По оси или угловое, когда отломки становятся под углом друг к другу

— По периферии, когда дистальный отломок ротируется, т.е. вращается, вокруг продольной оси конечности;

Угловые смещения кости в сегменте с двумя длинными костями (предплечье, голень) называют еще аксиальным смещением.

8. Классификация переломов по клиническому состоянию:

При стабильных переломах наблюдается поперечная линия излома.

При нестабильных переломах (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции).

Переломы ребер (этиология, клиника, лечение)

Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы. 4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита

По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).

Гравиметрический метод.

Методы определения кровопотери.

В клинике важное значение имеет определение величины кровопотери.

На основании клинических симптомов различают 3 степени острого малокровия.

I степень (легкая) – отмечается незначительная бледность кожных покровов, слабость, пульс хорошего наполнения и напряжения 80-90 уд.в мин., АД не ниже 100/70 мм рт.ст., гемоглобин в пределах 100 г/л. Такие показатели свидетельствуют о кровопотери не превышающей 500 мл.

II степень (средняя) – бледность кожных покровов выражена резко, снижен тургор кожи, отмечается сухость во рту, слабость, выраженное головокружение. Пульс слабого наполнения и напряжения, частота более 100 ударов в минуту, АД 80-90/60-70 мм рт.ст. Кровопотеря составляет 1000-1200 мл.

III степень (тяжелая) – состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, сознание заторможено или спутанное,

пульс нитевидный 120 ударов в минуту и чаще возможна аритмия. Содержание гемоглобина крови снижается до 50 г/л и ниже, систематическое АД не превышает 70 мм рт. ст.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

Индекс Альговера-Брубера — отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.

Перелом ребер – самое распространенное повреждение грудной клетки. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека. Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений. Неосложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов сердечно-сосудистой системы.

Множественные переломы ребер – серьезная травма, представляющая опасность как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.

Грудь – это верхняя часть человеческого туловища. Костный каркас, защищающий сердце и легкие, называется грудной клеткой. Грудная клетка образована 12 парами ребер. Между ребрами расположены межреберные мышцы, сосуды и нервы. Сзади все ребра соединяются с позвоночником. В своей передней части десять пар верхних ребер заканчиваются хрящами.

Эластичные реберные хрящи обеспечивают подвижность грудной клетки. Хрящи семи верхних пар ребер соединяются с грудиной. Хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом, а XI и XII ребра лежат свободно, не сочленяясь в передней части с другими костными структурами.

Изнутри грудная клетка выстлана соединительнотканной оболочкой (внутригрудной фасцией) сразу под фасцией расположена плевра, состоящая из двух гладких листков. Между листками есть тонкий слой смазки, позволяющий внутреннему листку плевры при дыхании свободно скользить относительно наружного.

Ткань легкого образована мельчайшими полыми пузырьками – альвеолами, в которых, собственно, и происходит газообмен.

Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков, которые своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.

Повреждение плевры и легких нередко сопровождается развитием осложнений – гемоторакса и пневмоторакса. При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании.

Перелом ребер с повреждением легкого может сопровождаться проникновением воздуха в подкожную клетчатку (подкожной эмфиземой). При повреждении межреберных сосудов может развиться обильное кровотечение в плевральную полость или мягкие ткани.

Симптомы перелома ребер

Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).

Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено.

При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.

В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развивается пневмония.

На самом деле, при переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара.

При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается на основании рентгенографии. При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится рентгеноскопическое исследование.

Лечение перелома ребер

Неосложненные переломы одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в травматологическое отделение.

При неосложненном переломе ребер в момент поступления врач производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.

Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. При подозрении на развитие этих осложнений в ходе лечения проводят дополнительную рентгеноскопию.

В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия.

Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.

При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости.

Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента.

Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем делают контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.

Читать еще:  Как лечат паховую грыжу у мужчин

В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких.

Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.

Средний срок лечения при неосложненных переломах ребер составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов ребер определяется тяжестью осложнений и общим состоянием больного

№228. Костно-суставной туберкулез (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника). Роль санитарно-гигиенических мероприятий в профилактике костно-суставного туберкулеза.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 1678 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Симптомы перелома ребер, как оказать первую помощь и дальнейшее лечение

Среди всех травм грудной клетки наиболее часто встречается перелом ребер. Частота данной травмы составляет 10-15% среди всех переломов. Важным аспектом является то, что при таком переломе могут повреждаться внутренние органы. Иногда это может привести и к летальному исходу, поэтому этот вопрос, гораздо более важен, чем может показаться.

Перелом ребер – нарушение целостности хрящевой или костной части ребра или нескольких ребер. Если повреждено 1 или 2 ребра, то, как правило, это не требует госпитализации и иммобилизации. При повреждении большего количества ребер, часто наблюдаются осложнения и повреждения органов грудной клетки. В этом случае необходимо лечение в стационаре под наблюдением врача.

Анатомия грудной клетки и ребер

Грудная клетка представлена 12 грудными позвонками, с которыми с помощью суставов соединены 12 пар ребер. Спереди расположена грудина, к ней примыкают хрящевые части ребер.

Ребра делятся на истинные (1-7 пара), ложные (8-10 пара) и колеблющиеся (11-12 пара). Истинные ребра соединяются с грудиной собственными хрящевыми пластинками. Ложные ребра не имеют непосредственног о соединения с грудиной, их хрящевые части срастаются с хрящами выше лежащих ребер. А хрящевая часть колеблющихся ребер вообще не имеет сочленения ни с чем.

Ребра имеют костную часть и хрящевую. В анатомическом строении ребра выделяют головку, шейку, тело и бугорок. На внутренней поверхности ребер имеет бороздка, в которой лежит сосудисто-нервны й пучок. При переломе ребра он часто повреждается, что ведет к кровотечению и нарушению питания межреберных мышц.

Этиология заболевания

Причиной перелома ребер, как правило, становится падение на выступающий твердый предмет грудной клеткой, удар в грудную клетку или ее сдавление. Также встречаются патологические переломы, они образуются в результате течения иных заболеваний, например, опухолевого процесса, остеопороза, остеомиелита.

Классификация переломов ребер.

По наличию повреждения кожных покровов:
  • Закрытый перелом – без повреждения кожи
  • Открытый перелом – с повреждением кожи
По степени повреждения:
  • Полный перелом – повреждается ребро по всей толщине.Наиболее частый вид переломов
  • Поднадкостничный перелом – повреждение костной ткани
  • Трещина
По локализации:
  • Окончатый перелом – повреждение ребер в двух или более местах с одной стороны грудной клетки
  • Двусторонний перелом – повреждение ребер с правой и с левой стороны. Часто осложняются нарушением вентиляции легких
По количеству переломов:
  • Единичный – перелом одного ребра
  • Множественные переломы – перелом нескольких ребер
По наличию смещения костных отломков:
  • Перелом ребер со смещением.
  • Без смещения.

Механизм травмы

Наиболее частым местом перелома является зона наибольшего изгиба, то есть вдоль подмышечной линии на боковых поверхностях грудной клетки. Чаще всего встречаются переломы 5-8 ребра. Реже всего бывают повреждения 9-12 ребер. Это обусловлено тем, что эти ребра имеют большую подвижность, особенно в дистальных частях.

Переломы в задней части реберной дуги имеют смазанную клиническую картину. Это объясняется меньшей подвижностью костных отломков в этой области при дыхании. Переломы в боковой и передней части реберной дуги переносятся наиболее тяжело и симптомы при них выражены очень ярко. Рассмотрим 3 наиболее часто встречающихся типа перелома в зависимости от механизма травмы.

Перелом ограниченного участка дуги ребра

Происходит при травме небольшим тяжелым предметом угловатой формы. Повреждение происходит там же, где и было травмирующее воздействие. Перелом происходит внутрь. Сначала повреждается внутренняя часть ребра, затем – наружная.

Полный перелом ребра

Чаще всего возникает при падении на грудную клетку. При этом образуется отломок ребра, он движется во время дыхательных движений. Часто наблюдается повреждение плевры, легкого и межреберных сосудов и нервов.

Вдавливание отломка ребра

При воздействии высокой сила на участок грудной клетки большей площади наблюдается вдавливание отломка ребра внутрь грудной клетки. При этом часто травмируется плевра, сосуды, нервы, легкое. Такие переломы называются окончатыми. Если повреждено сразу несколько ребер, то при таком механизме травмы формируется большой подвижный участок в стенке грудной клетки и он называется реберным клапаном.

Клиническая картина

Рассмотрим, какие бывают симптомы при переломе ребер.

  • Боль — она возникает в области перелома, усиливается при движениях, вдохе и выдохе, кашле. Уменьшение болевых ощущений возможно в покое и в положении сидя.
  • Поверхностное дыхание и отставание в дыхании той половины грудной клетки, где имеется травма.
  • Отек тканей в области повреждения.
  • Гематома в месте перелома — актуальна при травматическом переломе, явившемся результатом прямого механического воздействия
  • Звук трущихся костей или хруст во время травмирования- актуально для переломов с большим количеством отломков, либо для множественных переломов одного ребра без смещения отдельных частей поврежденной кости

При множественных и осложненных переломах могут быть следующие признаки:

  • Подкожная эмфизема – при повреждении легкого воздух может постепенно попадать под кожу.
  • Кровохарканье – при кашле выделяется кровь из дыхательных путей. Этот симптом указывает на повреждение тканей легкого.

Осложнения

  • Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. При отсутствии своевременного лечения может перейти в напряженный пневмоторакс, после чего может возникнуть остановка сердца.
  • Гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Как и в случае с пневмотораксом происходит сдавление легкого, пациент испытывает затруднение дыхания, одышку. При прогрессировании состояния развивается следующее осложнение.
  • Дыхательная недостаточность. Появляется очень частое поверхностное дыхание, бледность и синюшность кожных покровов, учащение пульса. При дыхании видно западение участков грудной клетки и ее асимметрию.
  • Плевропульмональ ный шок – возникает при пневмотораксе и обширной площади раны, когда в полость плевры попадает большое количество воздуха, особенно быстро шок возникает, если воздух холодный. Проявляется симптомами дыхательной недостаточности, мучительным кашлем и похолоданием конечностей.
  • Пневмония. При низкой двигательной активности, невозможности совершать нормальные дыхательные движения и повреждении легочной ткани, часто возникает воспаление легкого.

Стадии заживления перелома ребра

  • 1 стадия – соединительнотка нная мозоль. В месте повреждения скапливается кровь, куда мигрируют с током крови клетки, вырабатывающие соединительную ткань (фибробласты).
  • 2 стадия – остеоидная мозоль. Происходит отложение неорганических веществ, минеральных солей в соединительнотка нной мозоли и формируется остеоид.
  • 3 стадия – в остеоиде откладывают гидроксиапатиты, увеличивается прочность мозоли. Сначала эта мозоль еще остается рыхлой, по размерам она больше, чем диаметр ребра, затем уменьшается до нормальных размеров.

Диагностика заболевания

  • Осмотр и сбор анамнеза . При пальпации в области травмы, можно ощутить крепитацию костных отломков и обнаружить деформацию в виде ступеньки.
  • Симптом прерванного вдоха – пациент прерывает глубокий вдох из-за боли.
  • Симптом осевых нагрузок – при сдавливании грудной клетки в разных плоскостях, болезненность будет в месте перелома, а не в местах давления.
  • Симптом Пайра – болезненность в области перелома при наклоне в здоровую сторону.
  • Рентгенография – наиболее распространенный и точный метод диагностики.

Первая помощь пострадавшему

Вообще не стоит заниматься никаким самолечением, не стоит применять мази, травы, компрессы, это все может только ухудшить ситуацию. Если человек в тяжелом состоянии, у него открытый перелом, одышка, слабость, то следует вызвать скорую помощь. Можно помочь принять ему полусидячее положение, если ему так будет легче. При подозрении на закрытый перелом ребра можно принять обезболивающее, приложить лед, наложить тугую повязку на грудную клетку и обратиться в травмпункт.

Лечение

  • Основными методами лечения неосложненных переломов ребер является обезболивание и иммобилизация.
  • В стационаре пациенту проводят спиртопрокаинову ю блокаду.
  • В проекции перелома вводится прокаин и 1 мл 70% этилового спирта.
  • Грудная клетка фиксируется циркулярной повязкой эластичным бинтом.
  • При признаках дыхательной недостаточности проводятся кислородные ингаляции.
  • При пневмотораксе и обширном гемотораксе проводят пункцию плевральной полости, отводя таким образом воздух или кровь.
  • При малом объеме крови при гемотораксе пункция не требуется, рассасывание происходит и без вмешательств.
  • Сроки лечения перелома ребер варьируют от 3 до 4 недель в среднем.

Клинический случай

Пациент М. поступил в приемный покой с жалобами на слабость, боль в правой стороне грудной клетки и затруднение дыхания. Из анамнеза: В состоянии алкогольного опьянения упал на асфальт, ударившись грудной клеткой о большой камень.

  • При осмотре: В области 5-8 ребер справа по подмышечной линии на коже кровоподтек, небольшой отек мягких тканей. Бледность кожных покровов. При пальпации болезненность и крепитация в области 6-7 ребра. Одышка до 20 дыхательных движений в минуту, дыхание поверхностное, пульс – 88 ударов в минуту. При обследовании выявлен правосторонний гемоторакс и перелом 6 и 7 ребра справа.
  • Лечение: купирование болевого синдрома, иммобилизация грудной клетки, инфузионная терапия, ингаляции кислорода, пункция плевральной полости с отведением 80 мл крови.

Переломы ребер (этиология, клиника, лечение)

Ориентировочно объем кровопотери можно определить в зависимости от локализации травмы. 4. По плотности крови в соответствии с уровнем гемоглобина и/или гематокрита

По индексу Альговера-Брубера (шоковый индекс).

Гравиметрический метод.

Методы определения кровопотери.

В клинике важное значение имеет определение величины кровопотери.

На основании клинических симптомов различают 3 степени острого малокровия.

I степень (легкая) – отмечается незначительная бледность кожных покровов, слабость, пульс хорошего наполнения и напряжения 80-90 уд.в мин., АД не ниже 100/70 мм рт.ст., гемоглобин в пределах 100 г/л. Такие показатели свидетельствуют о кровопотери не превышающей 500 мл.

II степень (средняя) – бледность кожных покровов выражена резко, снижен тургор кожи, отмечается сухость во рту, слабость, выраженное головокружение. Пульс слабого наполнения и напряжения, частота более 100 ударов в минуту, АД 80-90/60-70 мм рт.ст. Кровопотеря составляет 1000-1200 мл.

III степень (тяжелая) – состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, сознание заторможено или спутанное,

пульс нитевидный 120 ударов в минуту и чаще возможна аритмия. Содержание гемоглобина крови снижается до 50 г/л и ниже, систематическое АД не превышает 70 мм рт. ст.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих сатфеток, тампонов, шариков, простыней, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и суммируют с объемом крови, находящейся в банке электроотсасывателя. Погрешность метода составляет 10-12%.

Индекс Альговера-Брубера — отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению. В норме он равен 0,5. Увеличение индекса на каждую 0,1 соответствует потери крови 0,2 л. Погрешность метода составляет 15%.

Перелом ребер – самое распространенное повреждение грудной клетки. Переломы ребер составляют около 16% от общего числа переломов. У пожилых людей переломы ребер встречаются чаще, что обусловлено возрастным уменьшением эластичности костных структур грудной клетки.

Неосложненные переломы одного-двух ребер хорошо срастаются и сами по себе не представляют угрозы для жизни и здоровья человека. Основная опасность при этой травме связана с нарушением дыхания, повреждением внутренних органов и развитием сопутствующих осложнений. Неосложненные переломы ребер встречаются в 40% случаев. Остальные 60% сопровождаются повреждением плевры, легких и органов сердечно-сосудистой системы.

Множественные переломы ребер – серьезная травма, представляющая опасность как из-за возможного развития плевропульмонального шока, так и из-за резко возрастающей вероятности возникновения опасных для жизни осложнений.

Грудь – это верхняя часть человеческого туловища. Костный каркас, защищающий сердце и легкие, называется грудной клеткой. Грудная клетка образована 12 парами ребер. Между ребрами расположены межреберные мышцы, сосуды и нервы. Сзади все ребра соединяются с позвоночником. В своей передней части десять пар верхних ребер заканчиваются хрящами.

Эластичные реберные хрящи обеспечивают подвижность грудной клетки. Хрящи семи верхних пар ребер соединяются с грудиной. Хрящи VIII-X ребер соединяются друг с другом, а XI и XII ребра лежат свободно, не сочленяясь в передней части с другими костными структурами.

Изнутри грудная клетка выстлана соединительнотканной оболочкой (внутригрудной фасцией) сразу под фасцией расположена плевра, состоящая из двух гладких листков. Между листками есть тонкий слой смазки, позволяющий внутреннему листку плевры при дыхании свободно скользить относительно наружного.

Читать еще:  Как разработать кисть после перелома

Ткань легкого образована мельчайшими полыми пузырьками – альвеолами, в которых, собственно, и происходит газообмен.

Причиной перелома ребер может стать падение, прямой удар в область ребер или сдавление грудной клетки. Чаще всего ребра ломаются в месте наибольшего изгиба – по боковым поверхностям грудной клетки. При переломе одного ребра отломки смещаются очень редко. Множественные переломы ребер часто сопровождаются смещением отломков, которые своими острыми концами могут повредить плевру, легкие и межреберные сосуды.

Повреждение плевры и легких нередко сопровождается развитием осложнений – гемоторакса и пневмоторакса. При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании.

Перелом ребер с повреждением легкого может сопровождаться проникновением воздуха в подкожную клетчатку (подкожной эмфиземой). При повреждении межреберных сосудов может развиться обильное кровотечение в плевральную полость или мягкие ткани.

Симптомы перелома ребер

Пациент жалуется на резкую боль в груди. Боль усиливается при дыхании, движениях, разговоре, кашле, уменьшается в покое в положении сидя. Дыхание поверхностное, грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. При пальпации сломанного ребра выявляется участок резкой болезненности, иногда – костная крепитация (своеобразный хруст костных отломков).

Передние и боковые переломы ребер тяжело переносятся больными, сопровождаются нарушением дыхания. При повреждении задних отделов ребер нарушение легочной вентиляции, как правило, менее выражено.

При множественных переломах ребер состояние больного ухудшается. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. Кожа бледная, нередко синюшная. Пациент старается сидеть неподвижно, избегает малейших движений.

В области переломов наблюдается отечность мягких тканей, кровоподтеки. При пальпации определяется разлитая резкая болезненность, костная крепитация. Если перелом ребер сопровождается подкожной эмфиземой, при пальпации подкожной клетчатки выявляется крепитация воздуха, которая, в отличие от костной крепитации, напоминает мягкое поскрипывание.

О возникновении пневмоторакса свидетельствует ухудшение общего состояния больного, нарастающая одышка. Дыхание на пораженной стороне не прослушивается. Повреждение легкого может сопровождаться кровохарканьем.

Пневмоторакс и гемоторакс – осложнения, которые, как правило, развиваются в ближайшее время после травмы. Через несколько дней после перелома может развиться еще одно опасное осложнение – посттравматическая пневмония. К развитию этого осложнения в большей степени склонны пациенты пожилого и старческого возраста, у которых пневмония протекает особенно тяжело.

О развитии пневмонии свидетельствует ухудшение общего состояния пациента, симптомы интоксикации, затруднение дыхания и повышение температуры. Следует учитывать, что у ослабленных пожилых пациентов и больных с тяжелой сочетанной травмой посттравматическая пневмония не всегда сопровождается повышением температуры. В ряде случаев отмечается лишь ухудшение общего состояния.

Возникновение посттравматической пневмонии обусловлено снижением уровня вентиляции легких на стороне перелома. Дыхание при переломе ребер болезненно, поэтому пациент старается дышать как можно более поверхностно.

Проблема усугубляется самолечением. Многие полагают, что для хорошего сращения ребер необходимо ограничить их подвижность, забинтовав грудную клетку. В результате дыхание ограничивается еще больше, в легких появляются застойные явления, развивается пневмония.

На самом деле, при переломе ребер в абсолютном большинстве случаев фиксация не требуется. Исключение – некоторые осложненные и множественные переломы ребер, помощь при которых должна оказываться только в условиях стационара.

При отсутствии своевременного лечения осложнения переломов ребер представляют непосредственную опасность для жизни больного. Для того, чтобы предупредить развитие осложнений или устранить их последствия, при подозрении на перелом ребер необходимо как можно раньше обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Диагноз перелома ребер и сопутствующих осложнений устанавливается на основании рентгенографии. При подозрении на пневмо- и гемоторакс дополнительно проводится рентгеноскопическое исследование.

Лечение перелома ребер

Неосложненные переломы одного (в ряде случаев – двух) ребер лечат амбулаторно. Перелом трех и более ребер является показанием для неотложной госпитализации в травматологическое отделение.

При неосложненном переломе ребер в момент поступления врач производит местную анестезию перелома или ваго-симпатическую блокаду по Вишневскому. Затем пациенту назначают анальгетики, отхаркивающие препараты, физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для улучшения вентиляции легких.

Иногда пневмоторакс и гемоторакс развиваются не в момент поступления больного, а несколько позже. При подозрении на развитие этих осложнений в ходе лечения проводят дополнительную рентгеноскопию.

В ходе лечения осложненных переломов ребер, наряду со стандартными процедурами (анестезия перелома, анальгетики, физиотерапия и лечебная гимнастика), проводятся дополнительные лечебные мероприятия.

Малое количество крови в полости между листками плевры рассасывается самостоятельно. При выраженном гемотораксе производится пункция плевральной полости. Врач под местной анестезией вводит в плевральную полость специальную иглу и удаляет скопившуюся кровь. Иногда гемоторакс развивается повторно, поэтому в ходе лечения приходится проводить несколько пункций.

При пневмотораксе в некоторых случаях достаточно провести пункцию для удаления воздуха. Напряженный пневмоторакс является показанием для срочного дренирования плевральной полости.

Под местной анестезией врач делает небольшой разрез во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии. В разрез вводят дренажную трубку. Другой конец трубки опускают в банку с жидкостью. Важно, чтобы эта банка все время находилась ниже уровня грудной клетки пациента.

Скапливающийся в плевральной полости воздух выходит через трубку, легкое расправляется. Плевральный дренаж обычно сохраняют в течение нескольких суток, пока воздух не перестанет поступать по дренажной трубке. Затем делают контрольную рентгеноскопию и удаляют дренаж.

В ходе лечения посттравматической пневмонии, наряду с общими лечебными мероприятиями (антибиотики, физиопроцедуры), очень важно проводить лечебную гимнастику для восстановления нормальной вентиляции легких.

Фиксация переломов ребер требуется очень редко и проводится, как правило, при массивных повреждениях грудной клетки, сопровождающихся множественными нестабильными переломами ребер.

Средний срок лечения при неосложненных переломах ребер составляет около 1 месяца. Длительность лечения множественных и осложненных переломов ребер определяется тяжестью осложнений и общим состоянием больного

№228. Костно-суставной туберкулез (этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника). Роль санитарно-гигиенических мероприятий в профилактике костно-суставного туберкулеза.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 1679 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Симптомы и лечение перелома ребер

Перелом ребер представляет собой травмирование грудной клетки, сопровождаемое нарушением целостности реберных костей. Несмотря на распространенность данной травмы, легкой ее назвать нельзя. При переломе существует высокая вероятность повреждения внутренних органов, чаще всего это повреждение легкого, обильное внутреннее кровотечение. Как проявляется травма, какова доврачебная помощь и как проводится лечение?

От чего возникает и виды травмы

Травмирование происходит, как правило, в результате падения на грудную клетку с большой высоты, удара тяжелым предметом, аварий, ДТП. Существует понятие патологической травмы, когда кости становятся очень хрупкими по причине развития тяжелых заболеваний, протекающих в хронической стадии — остеомиелит, остеопороз, развитие онкологических новообразований.

Перед лечением необходимо определить вид травматического повреждения, так как каждый тип имеет свою отличительную симптоматическую картину и особенности терапии. Классификация переломов ребер:

Травмирование кожиСтепень тяжестиЛокализацияКоличествоСмещение
закрытая травма (без разрыва кожного покрова);

открытый тип перелома (мягких тканей, кожи).

полная травма (слом кости по толщине);

поднадкостная травма (травмируется костная ткань);

трещина.

окончатый тип перелома ребер (слом в нескольких местах);

двусторонний (разлом кости с двух сторон).

единичная травма;

множественные переломы ребер.

перелом ребра со смещением;

без сопутствующего смещения.

Чаще других диагностируют травму 5, 6, 7 и 8 ребер. Редко травмированию подвергаются ребра от 9 до 12, что объясняется их максимальной подвижностью и пластичностью. Для своевременной диагностики наибольшую сложность представляет слом ребра в задней его части. В силу минимальной подвижности задних частей реберной кости при дыхании, симптоматическая картина не специфическая, слабо выраженная.

Как проявляется?

Симптомы перелома ребра и интенсивность проявления клинической картины зависят от вида травмы, осложненности нарушением дыхательной функции. Главные признаки перелома ребер:

  • Болезненные ощущения в грудной области;
  • Усиление болевого симптома при дыхании;
  • Отечность тканей на травмированной области;
  • Гематома;
  • Подкожное кровоизлияние;
  • Хруст при соприкосновении;
  • Сильный кашель;
  • Наличие кровяных сгустков в мокроте, отходящей при кашле;
  • Подкожная эмфизема.

Признаки перелома ребра иногда отягощаются травмированием органов, локализованных в забрюшинном пространстве В данном случае поломанный костный осколок давит на легкое, осколком повреждается его целостность.

К осложнениям при реберном переломе относятся:

  1. Пневмоторакс — состояние, при котором травмируется плевральная оболочка легкого с дальнейшим проникновением в нее воздуха. Проявляется сильной одышкой, острой болью, нарушением ритма сердца. Без оказания своевременной помощи неизбежно наступает летальный исход.
  2. Гемоторакс — проникновение крови в плевру легкого. Признаки — одышка, нарушение дыхания, боль при вдыхании.
  3. Развитие сердечной недостаточности — дыхание поверхностное, кожа бледнеет, губы синюшного цвета, учащается пульс. Во время дыхания происходит западание грудной клетки, одна из сторон ее расположена ассиметрично.
  4. Развитие плевропульмонального шока. Причиной осложнения является обширное повреждение тканей внутренних органов осколками поломанных костей с проникновением в плевру избытка воздуха. Ситуация осложняется при вдыхании холодного воздуха. Данное осложнение сопровождается симптоматикой дыхательной недостаточности, сильным, удушливым кашлем, у пострадавшего холодеют нижние и верхние конечности. Гемоторакс

Как определить перелом ребра?

Поставить диагноз сможет врач после медицинского осмотра, так как, в большинстве случаев, если отсутствует смещение осколков и повреждение соседних органов, клинические проявления могут быть слабо выраженными или размытыми.

Наибольшую опасность для пациентов представляет флотирующий тип перелома ребер — отделение костного сегмента от области грудной клетки, повреждающий внутренние органы. Флотация при травме характеризуется сильнейшим болевым синдромом, нарушением дыхательных функций, западанием грудины.

Что делать при переломе ребер?

Учитывая распространенность данной травмы, каждому необходимо знать, что рекомендуется делать при травмировании. В определенных ситуациях, при развитии таких последствий, как пневмоторакс, потерпевшего запрещено двигать, так как это способствует увеличению объема воздуха в легочной плевре.

От своевременной и правильно оказанной доврачебной помощи нередко зависит жизнь человека. Если пострадавший сломал реберную кость, рекомендуется выполнить следующие действия:

  1. Усадить пострадавшего с опорой под спиной. Высвободить грудную клетку от одежды и других предметов, оказывающих давление, усложняя, тем самым, дыхание.
  2. Вынести потерпевшего на свежий воздух или обеспечить хорошее проветривание помещения.
  3. При чрезмерно выраженной болевой симптоматике необходимо приложить к поврежденному месту лед или же какой-либо холодный предмет. Терпеть боль нельзя, ведь это приводит к сбою в дыхании. Чтобы облегчить состояние пострадавшему дают препарат с обезболивающим действием — Ибупрофен, Диклофенак, Парацетамол.
  4. Иммобилизовать грудную клетку бандажом. Закрывать ребра можно куском ткани, плотно перетянув грудную клетку, но не сильно сдавливать, чтобы повязка не мешала дышать.

Если меры первой помощи помогли стабилизовать состояние пациента, то доставить в больничное учреждение его можно самостоятельно.

Немедленно рекомендуется вызывать скорую помощь в следующих случаях:

  • нарушение дыхания, пациент при этом дышит тяжело, прерывисто, слышны шумы;
  • кожа становится очень бледной, синеют губы и конечности;
  • из ротовой полости выделяется пена с примесями крови;
  • открытая форма перелома;
  • обморочное состояние с потерей сознания.

Как лечить перелом ребра?

Узнать, сломано ли ребро, удастся только после прохождения медицинского осмотра. Для постановки точного диагноза лечащий врач осмотрит пациента, проанализирует его основные жалобы и проявления. Главный метод диагностики — рентген.

Лечение перелома ребра основано на иммобилизации грудной клетки при помощи эластичного бинта. При сильных болях ставится блокада с использованием раствора спирта и новокаина. Лечение переломов с нарушением дыхательной функции проводится курсом ингаляций.

Пациенту рекомендуется строго соблюдать постельный режим. В случае проявления признаков пневмоторакса проводится пункция, направленная на выведение из легочной плевры воздуха.

Сколько срастаются ребра после перелома, зависит от тяжести клинического случая. При отсутствии осложнений, срастись кости должны через 3 недели — месяц, при условии, что пациент соблюдает все врачебные рекомендации. В случае осложнений (перелом со смещением, повреждение внутренних органов), сроки заживления увеличиваются от одного до трех месяцев.

После иммобилизации сломанного ребра и нормализации дыхания, следующий этап терапии — прием медикаментозных препаратов с отхаркивающим действием. Принимать их следует для выведения мокроты из легочной плевры, которая выделилась во время травмы, но не может самостоятельно выйти.

Принимать отхаркивающие лекарственные средства можно только тогда, когда у человека нет боли.

О реабилитации

После нормализации состояния больного дальнейшую терапию проводят в домашних условиях. Для неподвижности грудной области и ускорения заживления рекомендуется носить медицинский корсет. Если не получается носить корсет, грудная клетка должна быть туго замотана эластичными бинтами.

Обязательным этапом восстановления является лечебный рацион питания. Пациенту необходимо употреблять заливные блюда, кисломолочные продукты. Ограничить необходимо количество соли и специй, употребление алкогольных напитков исключается. В рационе должны присутствовать нежирные сорта мяса и рыбы, овощи и фрукты в свежем виде.

Сращение поврежденных костей будет проходить быстрее, если неукоснительно следовать рекомендациям врача. Чтобы ребра начали срастаться правильно, необходимо выполнять дыхательную гимнастику, упражнения которой подбирает врач индивидуально. Выполнять гимнастику можно только при отсутствии болевого симптома.

Первую неделю после перелома необходимо ограничить физические нагрузки, уменьшить амплитуду движений грудной клеткой. Определенный ритуал движений нужно выполнять перед тем, как захотелось кашлянуть или чихнуть — прижать к ребрам подушку, плед, данная мера поможет снизить интенсивность нагрузки на ребра и предупредить появление боли.

Как спать пациенту с симптомами перелома ребра и после лечения? Категорически запрещено ложиться на бок. В том случае, если человек не привык спать на спине, и боится, что во время сна перевернется, рекомендуется подкладывать под бока подушки или валик из одеяла.

Травмирование реберных костей — серьезное повреждение, которое без оказания своевременной помощи и лечения способно привести к тяжелым осложнениям. Пациенту в реабилитационный период необходимо выполнять лечебную гимнастику, правильно питаться, чтобы ускорить процесс регенерации костной ткани.

S22.4 Множественные переломы ребер

Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.

Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер.

Чаще повреждаются 4-7 ребра. Редко встречаются изолированные переломы 1 и 2 ребра.

При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.

При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возни-

кают флотирующие (окончатые) переломы.

В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:

1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от

грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);

2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах

с одной стороны в переднем и боковом отделах);

3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отде-

4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер проис-

ходит с обеих сторон от позвоночного столба).

Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не участвую-

щий в ее движении.

При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т.е. совершает ®Ў_ЬЄЎ_8щ_парадок-

сальные движения, противоположные движению грудной клетки.

В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.

При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на сторо-

не повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне.

Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет

частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и

наоборот – во время выдоха.

Классификация:

1) изолированные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением

внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс);

2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением

внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс); в) с обра-

зованием реберного клапана.

Факторы риска:

2) развитие травматического шока;

3) развитие геморрагического шока;

4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;

5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;

6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и плевраль-

ной полости при открытой травме груди.

Критерии диагностики:

1) локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движении

грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);

2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;

3) деформация контуров грудной клетки;

4) парадоксальное дыхание «реберного клапана»;

5) локальная болезненность при пальпации;

6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отде-

лы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);

7) костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участ-

ком перелома во время дыхания;

8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;

9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;

10) подкожная эмфизема;

11) эмфизема средостения;

12) тахипноэ, поверхностное дыхание;

13) тахикардия и снижение АД;

14) бледность и/или цианоз кожных покровов;

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте ды-

2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации,

патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;

2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы

и темпа ее нарастания;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемо-

4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

7) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков

крови, инородных частиц;

2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;

3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина;

4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпа-

тической блокады по Вишневскому на стороне поражения;

5) при переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирую-

5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или на-

ружного клапанного пневмоторакса;

6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном

пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключич-

ной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или

трубки прикрепляется резиновый клапан.

7) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при

наличии большого гемоторакса;

8) обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;

9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения

ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;

при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо-

лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение

декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне

10) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию — введение вазо-

прессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвра-

щения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200

мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг

11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;

12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;

13) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;

14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной

острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке

15) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;

16) транспортная иммобилизация (по показаниям);

17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-

поднятым на 30° головным концом.

Перечень основных медикаментов:

1) прокаин 1% и 0,25% раствор;

2) 0,85% раствор натрия хлорида

5) оксибутират натрия

9) наркотические анальгетики

Травма сердца

Профиль:хирургический

Этап лечения:догоспитальный

Цель этапа:

1) устранить явления кардиогенного шока (электромеханической диссоциации);

2) восполнить ОЦК путем вливания кристаллоидных и коллоидных растворов;

3) срочная транспортировка пострадавшего в профильный стационар.

Коды МКБ:S26

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]

S26.8 Другие травмы сердца

Определение:

Травма сердца – закрытое или открытое повреждение миокарда с острым нарушением ге-

S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [ге-

моперикард]

Определение:

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреж-

дения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Классификация:

Ранения сердца делят на:

1) проникающие в полость сердца (слепые, сквозные, тангенциальные);

2) непроникающие в полость сердца.

Клинические варианты ранений сердца:

1. С преобладанием кардиогенного шока.

2. С преобладанием гиповолемического шока.

3. Сочетание кардиогенного и гиповолемического шока.

Факторы риска:

1) кардиогенный шок вследствие тампонады полости перикарда, ранения коронарных

сосудов (травматический инфаркт миокарда) или извращения работы миокарда;

2) гиповолемический шок в результате кровопотери;

Критерии диагностики:

1) наличие раны в проекции сердца или паракардиальной зоне на передней, боковой и

задней поверхности грудной клетки;

2) кратковременная или пролонгированная потеря сознания (обморок, спутанность

сознания) с момента травмы;

3) чувство страха смерти и тоска;

4) затруднение дыхания различной степени выраженности;

5) тахипноэ (ЧДД до 30-40 в 1 мин);

6) пальпаторно* – ослабленный или отсутствующий сердечный толчок;

7) перкуторно* – расширение границ сердца;

8) аускультативно* — глухие или неопределяемые тоны сердца;

9) патологические шумы — «шум мельничного колеса», «журчащий шум» и т.п.;

12) ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, конкордатное смещение интервала ST

вверх или вниз, сглаженность или инверсия зубца Т; при ранении венечных арте-

рий – изменения, характерные для острого инфаркта миокарда; нарушения внут-

рижелудочковой проводимости – глубокий зубец Q, зазубренность и расширение

комплекса QRS; при повреждении проводящих путей – признаки блокады.

* наличие подкожной эмфиземы, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс

могут скрыть указанные физикальные признаки.

Для тампонады полости перикарда характерны:

1) триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца;

2) набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией;

3) парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным);

4) расширение границ сердечной тупости в поперечнике;

5) систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;

6) снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.4

7) диастолическое давление крайне низкое или не определяется;

8) ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханиче-

Перечень основных диагностических мероприятий:

1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;

2) перкуторное определение границ сердечной тупости;

3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия сопутствующего пневмото-

ракса и/или гемоторакса;

4) аускультация для выявления нарушения функции сердца и легких на стороне пораже-

5) измерение АД и подсчет ЧСС;

7) визуальное выявление признаков высокого ЦВД (набухшие поверхностные шейные ве-

ны, одутловатость лица);

8) определение уровня ЦВД после катетеризации магистральных вен;

9) определение уровня сознания.

Тактика оказания неотложной помощи:

1) при бессознательном состоянии пострадавшего – восстановление проходимости

дыхательных путей (тройной прием Сафара, воздуховод);

2) при тампонаде перикарда – пункция перикарда по Ларрею и эвакуация жидкой

крови из полости перикарда; допускается дренирование полости перикарда под-

3) инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов: если АД не определяется, то

скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят

в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нару-

шениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или

гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм

5) при психомоторном возбуждении – седативные препараты;

7) при выраженной гипоксии – интубация трахеи, ИВЛ;

8) в случае, если в сердце находится ранящий предмет (холодное оружие), то послед-

9) при остановке эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия*;

10) транспортировка пострадавшего в горизонтальном положении с приподнятым на

30° головным концом.

* бытующая рекомендация оставлять холодное оружие в полости сердца при транспорти-

ровке имеет серьезные, а порой смертельные недостатки:

1) инородное тело в сердце отнюдь не обладает ролью тампона; опасность кровопотери

при удалении холодного оружия сильно преувеличена, ибо сердце при систоле само «за-

мыкает» раневой канал, т.к. три мышечных слоя миокарда сокращаются в противополож-

2) неудаленное холодное оружие несет реальную опасность повреждения коронарных со-

судов и проводящих путей при каждом сокращении сердца;

3) при остановке сердца неудаленное холодное оружие существенно затрудняет проведе-

ние реанимационного пособия.

* единственным противопоказанием для удаления холодного оружия из сердца является

форма ударного конца (типа «рыболовного крючка» или «гарпуна»), повреждения кото-

рыми наблюдаются крайне редко.

* при тампонаде перикарда до производства ресусситации необходима пункция перикарда

по Ларрею и эвакуация жидкой крови.

Перечень основных медикаментов:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector