2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация паховых грыж

Паховая грыжа

Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).

МКБ-10

Общие сведения

Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.

Причины паховых грыж

По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.

Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.

Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.

Классификация

По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).

Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.

Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.

Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.

Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.

При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.

Осложнения

При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.

Диагностика

Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.

Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.

Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.

Лечение паховой грыжи

Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).

На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.

Прогноз и профилактика

В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.

Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.

Классификация паховых грыж

Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.

  • 1. По происхождению:
    • • врожденные;
    • • приобретенные.
  • 2. По механизму образования:

3. По степени развития:

4. По клиническому течению:

■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).

Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может

Рис 2.17. Косая пахово-мошоночная грыжа (схема):

1 – семенной канатик (funiculus spermaticus); 2 – грыжевое содержимое (петля кишки); 3 – грыжевой мешок (вскрыт) в составе оболочек семенного канатика

быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.

Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.

На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):

  • 1. Искажение генной информации.
  • 2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
  • 3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.

Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.

Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).

В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:

■ грыжу больших размеров (hernia magna);

■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).

В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:

  • 1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
  • 2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
  • 3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
  • 4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.

Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.

Читать еще:  Как правильно оказывать первую помощь при переломах до приезда скорой

Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.

Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:

I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).

II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).

III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):

III А – все прямые грыжи (большие и малые);

III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;

III С – бедренные грыжи.

IV тип – все рецидивные грыжи:

IV С – бедренные;

IV D – сочетание рецидивирующих грыж.

Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.

В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).

Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:

Тип I (А): 1a. et v. epigastrica

Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:

Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis

Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:

Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens

Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.

Классификация паховых грыж

ГлавнаяВидео урокиКниги
Хирургия:
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки — груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
Оглавление темы «Прямая паховая грыжа. Скользящая грыжа. Надпузырная грыжа. Бедренные грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи.»:

Прямая паховая грыжа. Классификация прямых паховых грыж.

Прямая паховая грыжа начинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала — в треугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.

Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову.
А — начинающаяся; Б — интерстициальная; В — пахово-мошоночная.

1 — peritoneum;
2 — fascia transversalis;
3 — m. transversus abdominis;
4 — тонкая кишка;
5 — сальник;
6 — funiculus spermaticus;
7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis;
8 — m. obliquus internus abdominis;
9 — кожа;
10 — anulus inguinalis superficialis;
11 — грыжевой мешок;
12 — scrotum.

Кукуджанов Н.И. (1969) выделяет следующие виды прямых паховых грыж:

1. начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;

2. интерстициальная паховая грыжа, достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;

3. пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.

Паховые грыжи

Паховая грыжа — наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.

Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.

На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.

Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).

  • Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
  • Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
  • Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала:
    А — прямая паховая грыжа;
    В — косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая).
  • Тип IV. Рецидивная грыжа:
    А — прямая;
    В — косая;
    С — комбинированная.

Косая паховая грыжа

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:

  • начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
  • канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
  • канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
  • пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.

Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.

Внутристеночная паховая грыжа

В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.

Двурогая паховая грыжа

Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй — между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.

Околопаховая грыжа

Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.

Комбинированные паховые грыжи

Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.

Скользящая паховая грыжа

Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.

Рецидивная паховая грыжа

Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.

Паховая грыжа

Паховая грыжа (ПГ) – это патология нижней части брюшной стенки с выпадением органов брюшины в области пахового канала. Часть кишечника, мочевой пузырь, яичники и даже селезенка с большим сальником могут выпячиваться в подкожное пространство с образованием грыжевого мешка.

Заболевание характерно для обоих полов, но паховая грыжа у мужчин встречается в 10 раз чаще. Причина такого «неравноправия» – особенности анатомического строения: мужской паховый канал шире и короче женского.

На ранних стадиях заболевание не вызывает неприятных ощущений, но затягивать с лечением не стоит – запущенная патология нарушает работу внутренних органов, провоцирует их ущемление и воспаление.

Структура паховой грыжи

Анатомическое строение грыжи включает:

  • грыжевые ворота – окруженное мышечной тканью плотное соединительнотканное кольцо, через которое происходит выпячивание внутренних органов и структур под кожу; ширина просвета может колебаться от 2-3 до 10-15 см – чем больше, тем выше вероятность ущемления;
  • грыжевой мешок – тонкая оболочка, которая выстилает поверхность брюшины изнутри и охватывает грыжевое выпячивание снаружи; длина образования обычно составляет 2-4 см; в запущенных случаях может достигать 30-40 см;
  • грыжевое содержимое может включать любой подвижный орган брюшины; чаще всего это петля кишечника с участком сальника, у женщин – яичник; в запущенных случаях в область грыжевого мешка могут выпадать все петли тонкого кишечника с аппендиксом, селезенкой, частью толстой кишки и прилегающим сальником.

Главный «виновник» образования ПГ – паховый канал (ПК) – это естественная парная щель между мышцами в нижней части брюшной стенки. Она образует тоннель между внутренним пространством брюшины и внешней жировой прослойкой. Началом тоннеля служит внутреннее паховое кольцо, окончанием – внешнее паховое кольцо. У женщин по нему проходит круглая связка матки с прилегающим участком рыхлой соединительной ткани, у мужчин – семенной канатик, состоящий из семенного протока и венозно-артериального сплетения.

Классификация паховых грыж

Различают несколько видов ПГ, объединяя их по происхождению и типу структурных нарушений.

По типу структуры:

  • Косая ПГ проходит непосредственно сквозь канал и выпадает через внешнее паховое кольцо. Возникает как следствие ослабления брюшной стенки. У мужчин часто опускается в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. По размерам может быть как небольшой (до 3 см), так и гигантской – до 40 см и более.
  • Прямая ПГ не затрагивает канал, а выпячивается через брюшную стенку в области внутреннего кольца. Никогда не опускается в мошонку и редко достигает больших размеров – в среднем, не более 15 см. Имеет малый риск ущемления.
  • Скользящая ПГ характеризуется неполным выпаданием органа в грыжевой мешок (например, часть аппендикса, часть мочевого пузыря).
  • Комбинированная ПГ совмещает прямую и косую разновидности, проявляется наличием двух выпячиваний.

В более узкой классификации врачи могут указывать уточняющие термины и выделять надпузырные, пристеночные, межстеночные и другие виды структур. Все это можно условно разделить на две большие группы по происхождению.

Врожденные ПГ – следствие сбоя внутриутробного развития, при котором не зарастает вагинальный отросток брюшины, образуя грыжевые ворота. Явление диагностируется лишь у мальчиков и в 90% случаев проявляет себя в детском возрасте – сразу после рождения или в первые 10 лет жизни. Бывают только косыми.

Приобретенные ПГ – это 85% всех зарегистрированных случаев. Они возникают у человека уже после рождения и чаще всего развиваются в зрелом или пожилом возрасте. Могут относиться к любому типу – косому, прямому, комбинированному.

Основные причины развития патологии

Причины возникновения паховых грыж можно разделить на располагающие и побуждающие. Первые создают необходимые условия для патологии, вторые становятся основным толчком к ее развитию.

Благодатную почву для развития болезни создают:

  • врожденные аномалии – незаращение влагалищного отростка брюшины, слабость соединительной ткани;
  • индивидуальные особенности телосложения (узкий таз, выпуклый живот, низкое расположение диафрагмы) относят их владельца в группу риска; чем уже таз, тем выше риск развития косой ПГ; у людей (мужчин и женщин) с более широким тазом паховый канал менее подвержен негативному воздействию при повышении внутрибрюшного давления, так как располагается под другим углом;
  • слабый мускульный каркас – у пожилых и ослабленных людей, больных мышечной дистрофией, при низком уровне физической активности;
  • резкое похудение приводит к ослаблению брюшной стенки;
  • паралич нервов брюшной стенки вследствие инсульта.

В 25% случаев грыжевой болезни подтверждается факт наследственной предрасположенности – патология имеется в семейном анамнезе у ближайших кровных родственников.

На этом фоне причиной заболевания становится высокое внутрибрюшное давление. Сильный кашель, длительные запоры, игра на духовых инструментах, тяжелые повторные роды, неправильное поднятие тяжестей могут спровоцировать состояние, при котором внутренние органы начинают выпадать через ослабленное кольцо пахового канала.

На заметку! Статистика показывает, что правосторонние ПГ встречаются чаще, чем левосторонние. Это объясняют давлением печени на органы правой части брюшины и преобладанием праворукости с соответствующим положением тела во время работы. Для мужчин значение имеет более позднее опущение правого яичка.

Симптоматика заболевания

Стандартные симптомы паховой грыжи у мужчин:

  • дискомфорт в нижней части живота (по ходу пахового канала);
  • припухлость или выпячивание в области паха – образование мягкое на ощупь, при физической нагрузке может увеличиваться; в лежачем положении легко вправляется на место;
  • при пахово-мошоночной патологии можно наблюдать одностороннее растягивание мошонки;
  • если в грыжевой мешок попадает мочевой пузырь – нарушается мочеиспускание; если петли кишечника – возникают запоры.

На заметку! Пахово-мошоночную грыжу путают с гидроцеле – водянкой яичка. Основные отличия: при водянке яичко располагается в центре, а сама структура тугая и отечная; при грыже яичко имеет боковое расположение, а поверхность выпячивания мягкая и податливая.

Проблема не задерживается на одном уровне, а постоянно прогрессирует. Паховый канал со временем еще больше растягивается, а его стенки слабеют. В запущенных случаях выпавшие органы не вправляются даже в положении лежа.

  • ущемление и воспаление выпавшего участка;
  • ишемический орхит;
  • кишечная непроходимость из-за застоя каловых масс.

В таких случаях требуется срочная госпитализация пациента. Поводом для тревоги станут: боль в нижней части живота, тошнота и рвота, кровь в кале или невозможность опорожнить кишечник.

В случае более редких форм ПГ – скользящей, надпузырной, а также при выявлении патологии у женщин необходимо использовать дополнительные методы обследования.

Диагностика паховых грыж

Общий осмотр проводят в сидячем и лежачем положении:

  • Оценивают мышечный тонус, тип телосложения. Методом пальпации обследуют кожные покровы паховой зоны, прилегающие лимфатические узлы, структуру яичка и семенного канатика.
  • Проверяют состояние поверхностного соединительнотканного кольца, попыткой проникновения в него указательного или среднего пальца через кожу мошонки. В нормальном состоянии в канал может проникать фаланга одного пальца. При ослабленной мышечной стенке отверстие расширяется и пропускает 2-3 пальца и больше.
  • Оценивают «кашлевый толчок» – проверяют реакцию грыжевого мешка на повышение внутрибрюшного давления при кашле. При невыраженных внутриканальных грыжах это делают с введенным в паховое кольцо пальцем; при выраженных образованиях накладывают руку на само выпячивание. Если при кашле реакция на толчок отсутствует, есть подозрение на ущемление грыжи.
  • Проверяют вправляемость – процедуру проводят в лежачем положении. Обычные косые и прямые грыжи должны легко вправляться на место. Большие выпячивания, а также скользящие грыжи, грыжи с узким отверстием и высоким риском ущемления с трудом поддаются этой процедуре или не поддаются вовсе.

Для определения малых скрытых грыж у женщин, а также для точной локализации мешка и определения состава грыжевого содержимого используют:

  • УЗИ паховой области;
  • герниографию – рентгеновское обследование области грыжи с введением контрастного вещества.

Основные методы лечения

Единственный способ устранения симптомов паховой грыжи – лечение хирургическими методами.

  • Герниопластика с использованием аутотрансплантатов (собственных тканей организма) – после устранения грыжевого мешка пластика пахового канала проводится с подшиванием тканей пациента. Применяются как старые подходы с подшиванием мышц зоны к паховой связке (методы Бассини и Постемпского), а также более современные «золотые» решения с послойным соединением тканей (метод Шоулдайса).
  • Герниопластика с помощью аллотрансплантата (искусственной сетки) – для восстановления и укрепления структур используют материалы из полипропилена и полиуретана. Они гипоаллергенны, исключают натяжение тканей и обеспечивают высокую прочность.

Вмешательство проводится как открытым методом, так и с помощью лапароскопии – внутрибрюшинным и внебрюшинным способом. Тип анестезии зависит от степени развития патологии и состояния пациента. Могут использовать как общую, так и регионарную анестезию – спинальную или эпидуральную.

  • постельный режим – 12-24 часа;
  • терапия антибиотиками – длительность по показаниям;
  • прием обезболивающих – 3-4 дня;
  • введение антикоагулянтов (по показаниям) – до 7-ми дней;
  • удаление швов – на 7-10-й день.

Полное восстановление наступает через 3-6 месяцев. В этот период следует избегать физических нагрузок, особенно поднятия тяжестей, и соблюдать рацион питания.

При ущемлении ПГ показана срочная госпитализация с оперативным вмешательством. Неущемленная грыжа не требует срочного вмешательства. В особых случаях дату операции назначают с отсрочкой или откладывают на неопределенное время. На этот период пациенту прописывают корректирующее лечение.

Паховая грыжа у мужчин: лечение без операции

Подход включает комплекс щадящих и защитных мер для компенсации нагрузки и устранения основных причин развития ПГ:

  • ношение специальных бандажных систем;
  • снижение физической нагрузки, особенно длительного статического воздействия;
  • коррекция режима питания и нормализация работы желудочно-кишечного тракта для устранения запоров и метеоризма;
  • лечение хронических заболеваний бронхолегочной системы.

Все это позволяет снизить внутрибрюшное давление и искусственно укрепить брюшную стенку, поддерживая грыжу в стабильном и безопасном для жизни пациента состоянии.

Внимание! Ношение бандажа является вынужденной мерой, а не заменой операции. При наличии противопоказаний к хирургии, пациент нуждается в регулярном врачебном обследовании. Это позволит вовремя предотвратить характерный для таких случаев спаечный процесс.

Профилактика

Предупреждение развития грыжевой болезни – самый надежный способ избежать связанных с ней неприятностей, особенно если вы находитесь в группе риска:

  • мужской пол (особенно при астеническом телосложении);
  • частые роды (у женщин);
  • пожилой возраст;
  • ваша деятельность связана с поднятием тяжестей.

В этом случае старайтесь придерживаться следующих рекомендаций:

  • Поддерживайте нормальную для вашей конституции массу тела.
  • Практикуйте гимнастику, направленную на укрепление брюшной стенки (допустимо только при отсутствии диагностированных грыж).
  • При повышенных физических нагрузках (беременность, поднятие тяжестей) носите специальный бандаж.
  • Регулярно обращайтесь в клинику для осмотра.

Поликлиника Отрадное предлагает все необходимое для отслеживания состояния вашего организма – собственную лабораторию, современное оборудование, грамотных и опытных врачей.

Пациентам с подозрением на паховую грыжу следует записаться к хирургу. Стоимость лечения будет зависеть от расположения патологии, стадии ее развития и индивидуальных особенностей организма пациента (сопутствующие заболевания, наличие противопоказаний к операции и т.п.). Оформить запись можно по телефону или через удобную онлайн-форму на сайте.

Классификация паховых грыж

Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.

  • 1. По происхождению:
    • • врожденные;
    • • приобретенные.
  • 2. По механизму образования:

3. По степени развития:

4. По клиническому течению:

■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).

Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может

Рис 2.17. Косая пахово-мошоночная грыжа (схема):

1 – семенной канатик (funiculus spermaticus); 2 – грыжевое содержимое (петля кишки); 3 – грыжевой мешок (вскрыт) в составе оболочек семенного канатика

быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.

Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.

На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):

  • 1. Искажение генной информации.
  • 2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
  • 3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.

Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.

Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).

В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:

■ грыжу больших размеров (hernia magna);

■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).

В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:

  • 1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
  • 2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
  • 3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
  • 4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.

Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.

Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.

Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:

I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).

II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).

III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):

III А – все прямые грыжи (большие и малые);

III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;

III С – бедренные грыжи.

IV тип – все рецидивные грыжи:

IV С – бедренные;

IV D – сочетание рецидивирующих грыж.

Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.

В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).

Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:

Тип I (А): 1a. et v. epigastrica

Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:

Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis

Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:

Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens

Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector