0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

История болезни остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника

История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L5 – S1 слева, стадия затянувшегося обострения: история настоящего заболевания, лечение, рекомендации.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления24.12.2010
Размер файла38,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

профессор Спирин Н. Н.

Трехперстов Я. Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.


Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.


Осложнения: нет.


I. Паспортная часть


Место работы:


Должность:


Дата поступления в клинику:


II. Жалобы больного на день обследования


Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.


III. История настоящего заболевания


Заболевание началось постепенно в возрасте 24 — 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.


Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.


IV. История жизни


Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.


Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.


Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.


Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.


Наследственность не отягощена.


Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.


V. Данные объективного исследования


Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира — на животе.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек:

2.5 см выше ключицы

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгких:

верхний край VI ребра

нижний край VI ребра

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легкого, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 120, диастолическое — 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Относительная сердечная тупость

на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

у правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка — 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца — 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Осмотр полости рта.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Читать еще:  Лечебное голодание при ревматоидном артрите отзывы

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень и селезенка.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный — 4 см.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

острота зрения справа — 0,1, слева — 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

тактильная не изменена;

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

наморщивание лба — без патологии;

закрывание глаз — не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

острота слуха не снижена;

шума в ушах нет;

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

звучность голоса не изменена

глотание не нарушено;

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

фонация не изменена;

вкусощущение на задней трети языка сохранено

поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

пожимание плечами достаточное;

гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

атрофии языка, фасцикуляций нет;

быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения — история болезни

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:19 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы:история болезни на тему Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения
Подробнее о работе:Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ:Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.

Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Читать еще:  Лечебная физкультура при артрозе голеностопного сустава

Результаты дополнительных методов исследования

Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

течение без ремиссий

острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.

медленное начало заболевания, без видимых причин.

боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа

боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)

выражен вертебральный синдром

в меньшей степени или отсутствует

двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.

сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.

корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.

страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга

страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.

поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков.

Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков.

Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков.

Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.

сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы

сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .

сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение

проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.

тазовые нарушения не встречаются

встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)

задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)

двухсторонняя, сначала асимметричная

симтомы натяжения резко выражены

слабо выражены или отсутствуют

на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов

деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.

распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Для жизни — благоприятный.

Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.

А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.

М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997

Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000

Портфель:
Выбранных работ

Всего работ: 71449

[Новые поступления]
[Популярные работы]

История болезни. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела Позвоночника

История болезни. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела Позвоночника — раздел Медицина, Этот Файл Взят Из Коллекции Medinfo Http://www.doktor.ru/medinfo.

Читать еще:  Люмбаго с ишиасом

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Зав. кафедрой профессор Е.М.Бурцев

Преподаватель асс. В.Б.Гринштейн

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

X, 22 года.

Клинический диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела

Позвоночника. Радикулопатия LIII-LIV слева.

Люмбоишиалгия. Корешковая гиперестезия.

Куратор: Студент 8 группы IV курса

Общеврачебного факультета

Башлачев Андрей Александрович.

Дата курации: 18/XI 1997 г.

ИВАНОВО — 1997

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 22 года.

Профессия и место работы: коммерческий отдел колхоза; грузчик.

Семейное положение: холост.

Место жительства: Ивановская обл.,

Поступление в клинику: 14 ноября 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ

III. ANAMNESIS MORBI

IV. ANAMNESIS VITAE

V. STATUS PRAESENS

Система органов дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки; цвет мочи

соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не

определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не

наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не

наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая,

VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепно-мозговые нервы.

Двигательная сфера.

Рефлекторная сфера.

Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой D=S, разгибательно-локтевой

D=S, лучезапястный D=S, коленный D=S, ахиллов D=S; живые.

Кожные рефлексы: верхний, средний и нижний брюшные — D=S, живые.

Клонусов, патологических рефлексов не выявлено.

Координаторно-статическая сфера.

Пальценосовая, пяточноколенная пробы не нарушены, D=S.

Адиадохокинез отсутствует. Асинергии Бабинского нет. Речь и почерк

не нарушены. Статической атаксии нет. Устойчив в простой и

усложненной позе Ромберга.

Чувствительная сфера.

Менингеальные симптомы.

Менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, а также симптомы

Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют.

Вегетативно-трофические функции.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности и

эластичности. Гипертрихоз, алопеции, трофические изменения ногтей и

суставов отсутствуют. Дермографизм розовый, возникает через 10

секунд, исчезает через 2 минуты. Шейные симпатические узлы при

пальпации безболезненны. Пульс лежа 60 ударов в минуту, стоя — 62.

Разница составляет 2 удара.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции.

Психическая сфера.

VII. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

Заключение: без патологии.

2. Общий анализ мочи.

Заключение: без патологии.

3. Анализ крови на RW.

4. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Заключение: остеохондроз III степени с переходом в IV степень.

VIII. ОБЩЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

IX. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

XI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Радикулопатия LIII-LIV слева. Люмбоишиалгия. Корешковая

XII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

XIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Остеохондроз — наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического

поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация

дисков с последующим вовлечением тел смежных позвонков,

межпозвонковых суставов и связочного аппарата.

Существует ряд теорий, объясняющих причину возникновения

остеохондроза, вернее, некоторых его клинических проявлений

(пояснично-крестцовый радикулит, плечевая невралгия и т.д.).

Инфекционная теория.

Возникла в 1914 году, когда было доказано, что боли обусловлены не

стволовым, а радикулярным (корешковым) процессом.

Ревматоидная теория.

Аутоиммунная теория.

Травматическая теория.

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.

Аномалии развития позвоночника и статические нарушения могут играть

определенную роль в этиологии остеохондроза. В 20 — 30-х годах

нашего столетия наряду с инфекционной теорией господствовал взгляд,

что аномалии развития позвоночника сами по себе являются причиной

Инволютивная теория.

Мышечная теория.

Некоторые авторы считают поражение мышечной системы одной из причин

остеохондроза, при этом болевой синдром объясняют постоянным

напряжением мускулатуры, воспалением мышц и связок и

нетренированностью мышечной системы.

Эндокринная и обменная теории.

В направлении развития этих теорий в данное время ведутся работы.

Теория наследственности.

Патогенез остеохондроза позвоночника.

XIV. КЛИНИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

XV. ЛЕЧЕНИЕ

XVI. ПРОФИЛАКТИКА

XVII. ПРОГНОЗ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления

сомнительный. Требуется перевод на другие виды работы с меньшими

нагрузками на поясничный отдел позвоночника. Желательно направить

больного на ВТЭК с целью решения вопроса об установлении группы

инвалидности. В дальнейшем следует соблюдать меры, изложенные в

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

* Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина,

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и

дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина,

* Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1:

Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

* Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы:

Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

* Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.:

Медицина, 1996.- 544 с.

* Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.:

Медицина, 1989.- 432 с.

XIX. ДАТА Подпись куратора

26 ноября 1997 года.

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ: История болезни. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела Позвоночника

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Еще рефераты, курсовые, дипломные работы на эту тему:

Лекции по дисциплине история отечественная история, история России
Составитель к и н доцент ушкалов в а г составитель лекций к ф н доцент топчий и в.. лекция введение теоретические проблемы истории..

История болезни
Кафедра неврологии.. зав кафедрой бейн б н преподаватель драйверт н е..

История болезни по хирургии: обострение хронического панкреатита
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем сердцебиение, слабость в ногах появляющиеся при физической нагрузке подъем на 3 этаж.. В течение нескольких дней состояние не изменялось, в результате чего.. После операционный период протекал без особенностей, после выписки из стационара состояние больной нормализовалось..

История болезни
История болезни.. диагноз закрытый оскольчатый перелом тела правой пяточной кости со смещением..

История болезни
Кафедра пропедевтики внутренних болезней история болезни основное заболевание ишемическая болезнь сердца.. паспортная часть.. ф и о степанов яков андреевич..

История болезни клинический диагноз
Университет.. кафедра инфекционных болезней.. зав кафедрой академик рамн профессор ющук н д преподаватель профессор сундуков а в..

История природы и история человечества
Пр Фролова С.М М. 1989г. 2. Философия. Курс лекций. Учебное пособие.Пр Бычко К. 1993г. 3. Философские проблемы взаимодействия общества и природы.. Природа — это прежде всего универсум, который охватывает все сущее, в том.. У античных философов, как мы знаем, понятием космоса по существу охватывалась вся доступная человеческому понятию..

История болезни
диагноз абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого стадия.. дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого..

История болезни: вибрационная болезнь
Спецодежда не предоставлялась. Рабочий день 7 часов. Отпуск 24 рабочих дня, предоставлялся всегда, обычно в летнее время. Рабочая неделя 5 дней.. С этого же времени и по настоящее работает машинистом погрузочных.. На мурашки, судороги в руках и ногах икроножные мышцы. На головную боль в затылке и темени постоянного характера. На..

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector